Приложение к Постановлению от 06.02.2012 г № 66
Руководителю
______________________________________
(наименование уполномоченного органа
______________________________________
местного самоуправления)
______________________________________
Фамилия, инициалы руководителя
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
______________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
выдан ________________________________
"______" _______________________ года,
адрес постоянного места жительства
на территории Волгоградской
области ______________________________
______________________________________
Контактный телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно
В соответствии с Законом Волгоградской области от 16.12.2011 N 2272-ОД
"О порядке предоставления гражданам, имеющим трех и более детей, земельных
участков в собственность бесплатно и установлении предельных размеров таких
земельных участков" прошу Вас предоставить в собственность, долевую
собственность (нужное подчеркнуть) для
___________________________________________________________________________
(индивидуальное жилищное строительство, ведение личного подсобного
хозяйства, садоводство,
___________________________________________________________________________
огородничество, дачное строительство - указать вид использования участка)
земельный участок, находящийся на территории _____________________________.
(наименование населенного
пункта)
Ранее земельный участок в соответствии с Законом Волгоградской области
от 16.12.2011 N 2272-ОД в собственность членов многодетной семьи не
предоставлялся.
Настоящим заявлением даю согласие _____________________________________
(наименование уполномоченного органа
__________________________________________________________________________,
местного самоуправления, его адрес)
и Комитету по управлению государственным имуществом Администрации
Волгоградской области, находящемуся по адресу: 400131, г. Волгоград, ул.
Новороссийская, д. 15, на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации обработку персональных данных, указанных в заявлении,
а именно на совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден.
Настоящее согласие действует со дня подписания заявления до дня отзыва
согласия в письменной форме.
Состав членов многодетной семьи:
| N
п/п |
Ф.И.О.
(полностью)
члена
многодетной
семьи |
Дата
рождения
(число,
месяц,
год) |
Родственные
отношения |
Паспорт,
свидетельство о
рождении, усыновлении
(серия, номер,
кем, когда выдан) |
Место
постоянного
проживания |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__________________________________ ____________________
Фамилия, инициалы гражданина подпись
Заявление принято "__" ____________ 20__ г. в "___" часов "___" минут и
зарегистрировано в Книге учета заявлений за N _______.
__________________________________ ____________________
Фамилия, инициалы специалиста подпись