Приложение к Постановлению от 08.02.2012 г № 190
Главе Михайловского
муниципального
района Волгоградской области
_____________________________________
от __________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
выдан _______________________________
"__" ___________________________ года
адрес постоянного места проживания на
территории Волгоградской области:
_____________________________________
_____________________________________
телефон: ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно
В соответствии с Законом Волгоградской области от 16.12.2011 г.
N 2272-ОД "О порядке предоставления гражданам, имеющим трех и более детей,
земельных участков в собственность бесплатно и установлении предельных
размеров таких земельных участков" прошу Вас предоставить в собственность,
долевую собственность (нужное подчеркнуть) для ____________________________
(индивидуальное жилищное строительство, личное подсобное хозяйство,
садоводство, огородничество, дачное строительство)
земельный участок, находящийся на территории ______________________________
(наименование населенного пункта)
Ранее земельный участок в соответствии с Законом Волгоградской области от
16.12.2011 г. N 2272-ОД в собственность членов многодетной семьи не
предоставлялся. Настоящим заявлением даю согласие Администрации
Михайловского муниципального района, находящейся по адресу: 403348,
Волгоградская область, г. Михайловка, ул. Мира, 65, и Комитету по
управлению государственным имуществом Администрации Волгоградской области,
находящемуся по адресу: 400131, г. Волгоград, ул. Новороссийская, д. 15, на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку персональных данных, указанных в заявлении, а именно на
совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от
27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден.
Выбор либо отказ от предоставленных на выбор земельных участков
обязуюсь оформить в письменном виде.
Сведения о членах многодетной семьи:
Родители:
1. Мать (в том числе одинокая мать):
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________.
(адрес места жительства)
2. Отец (в том числе одинокий отец):
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________.
(адрес места жительства)
Дети:
1. ____________________________: _________________________________________,
(сын, дочь, указать возраст) (Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________.
(адрес места жительства)
2. ____________________________: _________________________________________,
(сын, дочь, указать возраст) (Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________.
(адрес места жительства)
3. ____________________________: _________________________________________,
(сын, дочь, указать возраст) (Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________.
(адрес места жительства)
4. ____________________________: _________________________________________,
(сын, дочь, указать возраст) (Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________.
(адрес места жительства)
5. ____________________________: _________________________________________,
(сын, дочь, указать возраст) (Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________.
(адрес места жительства)
______________________ ________________ ___________________________________
(число, месяц, год) (подпись) (Ф.И.О.)
Заявление принято "__" ______________ 2012 г. в "__" часов "__" минут и
зарегистрировано в Книге учета заявлений за N _____