Приложение к Постановлению от 10.02.2012 г № 173
Главе Светлоярского
муниципального района
Волгоградской области
Н.В.Крутову
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
___________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
выдан _____________________________
"__" ________________________ года,
адрес постоянного места
жительства на территории
Волгоградской области
___________________________________
___________________________________
Контактный телефон ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении гражданину, имеющему трех и более детей,
земельного участка в собственность бесплатно
В соответствии с Законом Волгоградской области от 16.12.2011 г.
N 2272-ОД "О порядке предоставления гражданам, имеющим трех и более детей,
земельных участков в собственность бесплатно и установлении предельных
размеров таких земельных участков" прошу Вас предоставить в собственность,
долевую собственность (нужное подчеркнуть) для ____________________________
(индивидуальное жилищное
строительство, ведение
личного подсобного хозяйства,
___________________________________________________________________________
садоводство, огородничество, дачное строительство - указать вид
использования участка)
земельный участок, находящийся на территории _____________________________.
(наименование населенного пункта)
Ранее земельный участок в соответствии с Законом Волгоградской области
от 16.12.2011 г. N 2272-ОД в собственность членов многодетной семьи не
предоставлялся.
Настоящим заявлением даю согласие администрации Светлоярского
муниципального района Волгоградской области, находящейся по адресу: 404171,
Волгоградская область, Светлоярский район, ул. Спортивная, 5, и Комитету по
управлению государственным имуществом Администрации Волгоградской области,
находящемуся по адресу: 400131, г. Волгоград, ул. Новороссийская, д. 15, на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку персональных данных, указанных в заявлении, а именно на
совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона
от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден.
Настоящее согласие действует со дня подписания заявления до дня отзыва
согласия в письменной форме.
Состав членов многодетной семьи:
| N
п/п |
Ф.И.О.
(полностью)
члена
многодетной
семьи |
Дата
рождения
(число,
месяц,
год) |
Родственные
отношения |
Паспорт,
свидетельство о
рождении,
усыновлении
(серия, номер,
кем, когда выдан) |
Место
постоянного
проживания |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложения:
1) копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
гражданина, имеющего трех и более детей, копии паспортов, свидетельств о
рождении, усыновлении детей;
2) документ, подтверждающий постоянное и совместное проживание
гражданина и его детей на территории Волгоградской области;
3) копия договора о приемной семье, заключенного между органом опеки и
попечительства и приемными родителями (родителем), - для приемной семьи.
____________________________ ___________
Фамилия, инициалы гражданина подпись
Заявление принято "__" ______________ 20__ г. в "__" часов "__" минут и
зарегистрировано в Книге учета заявлений за N _____.
_____________________________ ___________
Фамилия, инициалы специалиста подпись