Приложение к Распоряжению от 15.02.2012 г № 77-Р
Главе
____________________________________
(наименование уполномоченного органа
____________________________________
местного самоуправления)
____________________________________
Фамилия, инициалы руководителя
от _________________________________
Фамилия, имя, отчество гражданина
Заявление
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно
В соответствии с Законом Волгоградской области от 16.12.2011 года
N 2272-ОД "О порядке предоставления гражданам, имеющим трех и более детей,
земельных участков в собственность бесплатно и установлении предельных
размеров таких земельных участков" прошу Вас предоставить в собственность,
долевую собственность (нужное подчеркнуть) для
___________________________________________________________________________
(индивидуальное жилищное строительство, ведение личного подсобного
хозяйства, садоводство,
___________________________________________________________________________
огородничество, дачное строительство - указать вид использования участка)
земельный участок, находящийся на территории ______________________________
(наименование населенного
пункта)
Ранее земельный участок в соответствии с Законом Волгоградской области
от 16.12.2011 г. N 2272-ОД в собственность членов многодетной семьи не
предоставлялся.
Настоящим заявлением даю согласие _____________________________________
(наименование уполномоченного органа
___________________________________________________________________________
местного самоуправления, его адрес)
и Комитету по управлению государственным имуществом Администрации
Волгоградской области, находящемуся по адресу: 400131, г. Волгоград, ул.
Новороссийская, д. 15, на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации обработку персональных данных, указанных в заявлении,
а именно на совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3
Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден.
Настоящее согласие действует со дня подписания заявления до дня отзыва
согласия в письменной форме.
Состав членов многодетной семьи:
| N
п/п |
Ф.И.О.
(полностью)
члена
многодетной
семьи |
Дата
рождения
(число,
месяц,
год) |
Родственные
отношения |
Паспорт, свидетельство
о рождении, усыновлении
(серия, номер, кем,
когда выдан) |
Место
постоянного
проживания |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________________________________ ________________
Фамилия, инициалы гражданина подпись
Заявление принято "___" _________ 20__ года в "_____" часов "_____" минут и
зарегистрировано в Книге учета заявлений за N _________.
_______________________________________ _______________
Фамилия, инициалы специалиста подпись