Приложение к Постановлению от 28.02.2012 г № 1158 Административный регламент
Сведения о заявителе:
________________________________________
(Ф.И.О., полное наименование организации
и организационно-правовой формы
юридического лица) в лице (для
юридических лиц)
________________________________________
(Ф.И.О. руководителя или иного
уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность
________________________ (вид документа)
_________________________ (серия, номер)
_____________________ (кем, когда выдан)
Адрес фактического проживания
(места нахождения)
________________________________________
ОГРН (для юридических лиц)
________________________________________
Контактная информация
тел. ___________________________________
эл. почта ______________________________
(при предоставлении услуги
в электронном виде)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить муниципальную услугу "Прием заявлений и выдача
документов о согласовании проектов границ земельных участков" в отношении
земельного участка, расположенного по адресу: ____________________________.
Перечень документов, необходимых для получения услуги, и согласие на
обработку персональных данных прилагаю.
Конечный результат предоставления услуги прошу: вручить лично,
направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме
документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в приеме заявления и документов (информации,
сведений, данных), необходимых для получения услуги, прошу: вручить лично,
направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме
документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Решение о приостановлении предоставления услуги прошу: вручить лично,
направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме
документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении услуги прошу: вручить лично,
направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме
документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Подпись
_______________________________ ________________________________________
(расшифровка подписи)
Дата __________________________
Заявление принято:
Ф.И.О. должностного лица,
уполномоченного на прием
заявления ______________________________________________
Подпись
_______________________________ ________________________________________
(расшифровка подписи)
Сведения о заявителе (кому адресован документ):
________________________________ ________________________________________
(Ф.И.О.) (наименование органа власти)
Адрес организации:
________________________________ ________________________________________
Документ, удостоверяющий личность (должность)
________________________________ ________________________________________
(вид документа) (Ф.И.О. должностного лица)
________________________________
(серия, номер)
________________________________
(кем, когда выдан)