Приложение к Постановлению от 29.02.2012 г № 368-П Административный регламент
Акт
обследования жилищных условий граждан
____________________________ ___________________
(город, поселок, село и др.) (число, месяц, год)
Комиссия в составе: _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность членов комиссии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
созданная ________________________________________________________________,
(указать правовой акт органа местного самоуправления,
его номер и дату)
обследовала жилищные условия ______________________________________________
(фамилия, инициалы гражданина)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
общей площадью ___________________ кв. м состоит из ________ комнат, размер
каждой комнаты ______________________________________________________ кв. м
Комнаты ________________________ на ______ этаже в __________ этажном доме.
(изолированные, смежные)
Дом _______________________________________________________________ комнаты
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
______________________________________ квартира ___________________________
(сухие, сырые, темные, светлые и др.) (отдельная, коммунальная)
2. Благоустройство дома (жилого помещения) ________________________________
(водопровод, канализация,
___________________________________________________________________________
горячая вода, отопление, ванная, лифт, телефон, техническое состояние
___________________________________________________________________________
помещения или дома)
___________________________________________________________________________
3. Гражданин _____________________________________________________ является
(фамилия, имя, отчество)
нанимателем жилого помещения, собственником жилого помещения, членом
жилищно-строительного кооператива (нужное подчеркнуть).
4. В жилых помещениях общей площадью _________________ кв. м проживают:
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
С какого
времени
проживает
в населенном
пункте |
Дата
и место
регистрации
(постоянно
или
временно) |
Место работы
(учебы),
должность |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Дополнительные сведения о заявителе и членах его семьи _____________
_______________________________________________________________________
(право на внеочередное предоставление жилых помещений и другие сведения)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6. Вывод комиссии _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Члены комиссии: ______________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Заявитель: ______________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)