Приложение к Постановлению от 01.03.2012 г № 1219
МКУ "МФЦ" городского округа - город Волжский Волгоградской области
РАСПИСКА
от ______________ N ________
Настоящая расписка выдана гражданину(ке) __________________________________
или его представителю гражданину(ке) ______________________________________
по доверенности N __________, выданной ___________________________________,
которая подтверждает получение МКУ "МФЦ" городского округа - г. Волжский
Волгоградской области перечисленных ниже документов для принятия
постановления администрации городского округа - г. Волжский о разрешении
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения, расположенного по
адресу: Волгоградская область, г. Волжский, улица ____________, дом ______,
кв. ______
┌──┬───────────────────────────────────┬──────────────────────┬───────────┐
│N │ Наименование документа │Количество экземпляров│ Возврат │
│ │ ├──────────┬───────────┤подлинников│
│ │ Подлинные │экземпляры│ Копии │ │
│ │ │ (листов) │экземпляров│ │
│ │ │ │ (листов) │ │
├──┼───────────────────────────────────┼──────────┴───────────┼───────────┤
│1.│Заявление о переустройстве и (или) │ │ │
│ │перепланировке │ │ │
├──┼───────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────────┤
│2.│Договор передачи в собственность │ │ │
│ │жилого помещения от │ │ │
├──┼───────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────────┤
│3.│Проект переустройства и (или) │ │ │
│ │перепланировки жилого помещения, │ │ │
│ │выданный │ │ │
├──┼───────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────────┤
│4.│Технический паспорт жилого │ │ │
│ │помещения от ____________ │ │ │
├──┼───────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────────┤
│5.│Согласие в письменной форме всех │ │ │
│ │членов семьи заявителя (в том числе│ │ │
│ │временно отсутствующих членов │ │ │
│ │семьи), занимающих помещение │ │ │
│ │(в случае если заявитель │ │ │
│ │уполномочен наймодателем │ │ │
│ │на обращение с заявлением │ │ │
│ │о переустройстве и (или) │ │ │
│ │перепланировке) │ │ │
├──┼───────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────────┤
│6.│Доверенность от ___________ N ____ │ │ │
│ │об уполномочивании гражданина │ │ │
│ │на обращение с заявлением │ │ │
│ │о переустройстве и (или) │ │ │
│ │перепланировке от наймодателя │ │ │
│ │от ____________ │ │ │
├──┼───────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────────┤
│7.│Заключение органа по охране │ │ │
│ │памятников архитектуры, истории и │ │ │
│ │культуры о допустимости проведения │ │ │
│ │переустройства и (или) │ │ │
│ │перепланировки жилого помещения, │ │ │
│ │если такое жилое помещение или дом,│ │ │
│ │в котором оно находится, является │ │ │
│ │памятником архитектуры, истории или│ │ │
│ │культуры │ │ │
├──┼───────────────────────────────────┼──────────────────────┼───────────┤
│8.│Доверенность N ____ от ___________ │ │ │
└──┴───────────────────────────────────┴──────────────────────┴───────────┘
Всего ____________ экземпляров.
Дата и время приема документов _______________________________.
Дата выдачи документов _________________________________.
Зарегистрирована в книге учета входящих документов N _____________________.
Документы принял _________________________________.
Расписка получена _____________________________.
После принятия администрацией городского округа - город Волжский решения о
согласовании (об отказе в согласовании) переустройства и (или)
перепланировки гражданину(ке) __________________ выданы:
Дата: _______________.