Приложение к Постановлению от 01.03.2012 г № 1218 Административный регламент
В администрацию
городского округа - город Волжский
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕВОДЕ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ
В НЕЖИЛОЕ (ЖИЛОЕ) ПОМЕЩЕНИЕ
от ________________________________________________________________________
(собственник жилого (нежилого) помещения, либо уполномоченное им лицо,
либо собственники жилого (нежилого) помещения
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть), находящегося в общей собственности двух и более лиц,
в случае если ни один из собственников либо иных
___________________________________________________________________________
лиц не уполномочен в установленном порядке представлять интересы других
собственников)
___________________________________________________________________________
Примечание.
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона; для представителя физического лица
указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,
которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения (нежилого помещения):
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть) (указывается полный адрес: область, муниципальное
образование, район, населенный пункт, улица, дом корпус,
___________________________________________________________________________
строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
__________________________________________________________________________.
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(перевод жилого помещения в нежилое помещение, перевод
нежилого помещения в жилое помещение с
__________________________________________________________________________,
переустройством (перепланировкой), с переустройством и перепланировкой -
нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки переводимого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ - с "__" ________ 201_ г.
по "__" _________ 201_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ - с 8.00 до 17.00 часов
в рабочие дни.
Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
проектом (проектной документацией) переустройства и (или) перепланировки
переводимого помещения; обеспечить свободный доступ к месту проведения
ремонтно-строительных работ уполномоченных должностных лиц администрации,
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима производства ремонтно-строительных работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________
4) ____________________________________________________________________
5) ____________________________________________________________________
6) ____________________________________________________________________
Подпись лица, подавшего заявление:
"__" ___________ 201_ г. ____________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)
Документы представлены на приеме
"__" ___________ 201_ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________________
Выдана расписка в получении документов "__" ___________ 201_ г. N _____
Расписку получил "__" ___________ 201_ г. _____________________________
(подпись и Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление, подпись)
___________________________________________________________________________