Приложение к Постановлению от 02.03.2012 г № 199
Главе Урюпинского муниципального района ФИО ___________________________ от гр. ________________________ Паспорт: серия ____ N _________ выдан _________________________ когда _________________________ проживающего по адресу: _______________________________ зарегистрированного по адресу: _______________________________ Телефон _______________________ ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах ┌─┐ │ │ Прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) └─┘ ┌─┐ │ │ Прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем/ └─┘ патронатным воспитателем ┌─┐ │ │ Прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения) ┌─┐ │ │ Прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________ (указывается наличие у гражданина ___________________________________________________________________________ необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов ___________________________________________________________________________ об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны ___________________________________________________________________________ или попечители и т.д.) Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. _______________________________ (подпись, дата) К заявлению прилагаются следующие документы: ┌─┐ │ │ копия документа, удостоверяющего личность ├─┤ │ │ справка с места работы с указанием должности и размера средней └─┘ заработной платы за последние 12 месяцев, иной документ, подтверждающий доходы (копия пенсионного удостоверения, справка из Пенсионного фонда Российской Федерации или иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение) ┌─┐ │ │ выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства или иной └─┘ документ, подтверждающий право пользования жилым помещением или право собственности на жилое помещение ┌─┐ │ │ копия финансового лицевого счета с места жительства ├─┤ │ │ справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за └─┘ умышленное преступление против жизни и здоровья граждан ┌─┐ │ │ медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по └─┘ результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем) ┌─┐ │ │ копия свидетельства о браке (при наличии) ├─┤ │ │ письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения └─┘ детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка (детей) в семью (для граждан, выразивших желание стать опекунами, попечителями, приемными родителями) ┌─┐ │ │ справка о соответствии жилых помещений санитарным правилам и нормам └─┘ ┌─┐ │ │ справка о соответствии жилых помещений техническим правилам и нормам └─┘ ┌─┐ │ │ документ о прохождении подготовки гражданина, выразившего желание стать └─┘ опекуном, попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах (при наличии) ┌─┐ │ │ автобиография └─┘