Письмо ТФОМС Волгоградской обл. от 02.03.2012 г № 03-36/91
Об оплате оказанной медицинской помощи в 2012 году
В связи с внесением изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н, и в соответствии с письмом Федерального фонда ОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/и "О направлении Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования" Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" (далее - ТФОМС Волгоградской области) направляет для использования в работе порядок взаимодействия субъектов ОМС при осуществлении оплаты медицинской помощи по Территориальной программе ОМС в 2012 году.
1.Авансирование медицинской помощи
На основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заявки на авансирование медицинской помощи формируются медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой ОМС.
В течение первого квартала 2012 года медицинские организации формируют заявки на авансирование медицинской помощи в размере до семидесяти процентов от среднемесячного объема предоставления медицинской помощи, установленного для медицинской организации государственным (муниципальным) заданием на 2012 год с соответствующей поквартальной разбивкой и подлежащего оплате из средств ОМС.
Начиная с апреля 2012 года медицинские организации формируют заявки на авансирование медицинской помощи в размере не более семидесяти процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца.
Медицинские организации в соответствии с территориальной принадлежностью ежемесячно направляют в филиалы ТФОМС Волгоградской области раздельные заявки на авансирование медицинской помощи с указанием периода авансирования и суммы в адрес каждой страховой медицинской организации в срок до 10 числа отчетного месяца, в котором осуществляется авансирование, на бумажном носителе, заверенные печатью и подписанные руководителем и главным бухгалтером, по форме, приведенной в приложении N 1.
При этом отчетным месяцем является календарный месяц года, за который выставляются реестры сведений и счета (реестры счетов), включающие в себя все случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам, по которым дата окончания лечения относится к данному месяцу.
При превышении в отчетном месяце объема средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой счета на оплату медицинской помощи, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в следующем месяце размер заявки на авансирование медицинской помощи уменьшается на сумму средств указанного превышения, за исключением случаев, установленных частью 6 статьи 38 Федерального закона, связанных с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.
Филиалы ТФОМС Волгоградской области осуществляют прием заявок на авансирование, контроль за соответствием размера средств в представленных заявках указанным выше требованиям и формируют на основании собранных заявок сводную заявку на авансирование в разрезе страховых медицинских организаций.
Собранные заявки медицинских организаций филиалы ТФОМС Волгоградской области передают в адрес страховых медицинских организаций. Сводную заявку на авансирование в разрезе страховых медицинских организаций филиалы ТФОМС Волгоградской области направляют в планово-экономический отдел ТФОМС Волгоградской области в срок до 15 числа отчетного месяца, в котором осуществляется авансирование.
Страховые медицинские организации ежемесячно представляют в планово-экономический отдел ТФОМС Волгоградской области заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование) в срок до 25 числа отчетного месяца, в котором осуществляется авансирование, в электронном виде и на бумажном носителе, заверенные печатью и подписанные руководителем и главным бухгалтером, по форме, приведенной в приложении N 2.
В Заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.
Таким образом, в течение первого квартала 2012 года страховые медицинские организации направляют Заявки на авансирование в размере не более семидесяти процентов от среднемесячного объема предоставления медицинской помощи, подлежащего оплате из средств ОМС. Начиная с апреля 2012 года страховые медицинские организации направляют Заявки на авансирование в размере не более семидесяти процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца.
ТФОМС Волгоградской области обобщает сводные заявки филиалов с целью проверки заявленного объема финансирования в представленных страховыми медицинскими организациями Заявках на авансирование.
ТФОМС Волгоградской области по заявкам СМО направляет средства в филиалы ТФОМС Волгоградской области для последующего перечисления в страховые медицинские организации в течение пяти рабочих дней со дня получения от СМО Заявок на авансирование по мере поступления средств в бюджет фонда.
Филиалы ТФОМС Волгоградской области направляют поступившие средства в соответствующие страховые медицинские организации с одновременным направлением в их адрес письма с указанием медицинских организаций и объемов авансирования, подлежащих финансированию.
Страховые медицинские организации перечисляют поступившие средства в медицинские организации в соответствии с их заявками на авансирование и согласно письмам филиалов ТФОМС Волгоградской области в течение трех рабочих дней и информируют филиалы ТФОМС Волгоградской области о произведенном финансировании с указанием реквизитов платежных поручений.
ТФОМС Волгоградской области обращает внимание руководителей медицинских организаций, что в связи с ограничением размера авансирования медицинской помощи семьюдесятью процентами расходование средств ОМС необходимо планировать таким образом, чтобы в первоочередном порядке обеспечивать своевременную выплату заработной платы и начислений на выплаты по оплате труда.
2.Проведение окончательного расчета за оказанную медицинскую помощь
ТФОМС Волгоградской области ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, определяет по каждой страховой медицинской организации объем финансирования по дифференцированным подушевым нормативам и доводит до сведения страховых медицинских организаций объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, рассчитанный исходя из среднемесячной численности застрахованных лиц с учетом их половозрастного состава в страховой медицинской организации и утвержденных дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы).
Объемы финансирования страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам ежемесячно утверждаются директором ТФОМС Волгоградской области и в течение пяти рабочих дней после их утверждения доводятся до сведения страховых медицинских организаций.
После получения от ТФОМС Волгоградской области сведений об объеме средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц страховые медицинские организации представляют в планово-экономический отдел ТФОМС Волгоградской области заявки на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - Заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.
Заявки на получение средств на оплату счетов представляются в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным, в электронном виде и на бумажном носителе, заверенные печатью и подписанные руководителем и главным бухгалтером, по форме, приведенной в приложении N 3.
В Заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств, необходимый для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц и определенный ТФОМС Волгоградской области с учетом дифференцированных подушевых нормативов, за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования.
При превышении средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования, над объемом средств, необходимым для оплаты медицинской помощи с учетом дифференцированных подушевых нормативов, в Заявку на получение средств на оплату счетов включается объем указанного превышения со знаком минус.
ТФОМС Волгоградской области направляет средства в филиалы ТФОМС Волгоградской области для последующего перечисления в страховые медицинские организации в течение трех рабочих дней со дня поступления от них Заявок на получение средств на оплату счетов в размере суммы Заявки, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов.
Филиалы ТФОМС Волгоградской области направляют поступившие средства в соответствующие страховые медицинские организации с одновременным направлением в их адрес письма с указанием медицинских организаций и объемов финансирования.
После осуществления финансирования филиалы ТФОМС Волгоградской области информируют страховые медицинские организации и медицинские организации о реестрах счетов, по которым произведена оплата.
Страховые медицинские организации перечисляют целевые средства в медицинские организации в соответствии с письмами филиалов ТФОМС Волгоградской области в течение трех рабочих дней до 15 числа месяца, следующего за отчетным, и информируют филиалы ТФОМС Волгоградской области о произведенном финансировании с указанием реквизитов платежных поручений.
Оплата за счет целевых средств медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится на основании реестров счетов и счетов в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В случае превышения объема санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, над объемом средств, подлежащим направлению в медицинскую организацию на оплату медицинской помощи, медицинская организация возвращает в страховую медицинскую организацию средства в объеме указанного превышения.
Страховые медицинские организации своевременно информируют медицинские организации о результатах проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и учитывают финансовые результаты согласованных актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при формировании заявок на получение целевых средств.
Остаток целевых средств, полученных по Заявкам на получение средств на оплату счетов, страховая медицинская организация возвращает в ТФОМС Волгоградской области в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц.
В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2012 год средства, предназначенные на формирование собственных средств страховых медицинских организаций, представляются ТФОМС Волгоградской области в пределах установленного норматива в размере 1,2 процента от суммы средств по дифференцированным подушевым нормативам и направляются в СМО одновременно с перечислением средств по дифференцированным подушевым нормативам, а также авансом - при осуществлении авансирования оплаты медицинской помощи.
Средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы, в размере 30 процентов направляются ТФОМС Волгоградской области страховым медицинским организациям на формирование собственных средств при проведении окончательного расчета за медицинскую помощь, оказанную в отчетном месяце.
3.Акты сверки расчетов
На основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховые медицинские организации и медицинские организации проводят ежемесячно сверку расчетов, по результатам которой совместно ТФОМС Волгоградской области в лице директоров филиалов составляются акты сверки расчетов, подтверждающие принятие к оплате оказанной медицинской помощи и сумму окончательного расчета между сторонами, по состоянию на первое число каждого месяца, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, по форме, приведенной в приложении N 4.
На основании заключенных договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ТФОМС Волгоградской области и страховые медицинские организации проводят сверку расчетов, по результатам которой совместно в лице директоров филиалов составляют акты сверки расчетов по состоянию на первое число каждого месяца в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, по форме, приведенной в приложении N 5.
Схема взаимодействия ТФОМС Волгоградской области, страховых медицинских организаций и медицинских организаций приведена в приложении N 6 к настоящему письму.
Директор
Т.В.САМАРИНА