Приложение к Приказу от 11.03.2012 г №№ 482, 138 Рекомендация
КАРТА
учета диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, проводящей диспансеризацию, код
ОГРН)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Пол: М, Ж (подчеркнуть)
3. Номер страхового полиса ОМС ____________________________________________
4. СНИЛС (для детей-инвалидов) ____________________________________________
5. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
6. ________________________________________________________________________
(наименование стационарного учреждения для детей-сирот и детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации)
7. Осмотры врачей специалистов
| N
п/п |
Специальность врача |
Дата
осмотра |
Код основного
диагноза
по МКБ 10 |
Группа
здоровья |
Ф.И.О. врача,
подпись |
| 1 |
Педиатр |
|
|
|
|
| 2 |
Ортопед-травматолог |
|
|
|
|
| 3 |
Акушер-гинеколог |
|
|
|
|
| 4 |
Детский стоматолог |
|
|
|
|
| 5 |
Невролог |
|
|
|
|
| 6 |
Оториноларинголог |
|
|
|
|
| 7 |
Офтальмолог |
|
|
|
|
| 8 |
Детский хирург |
|
|
|
|
| 9 |
Психиатр (с 3-х лет) |
|
|
|
|
| 10 |
Детский эндокринолог
(с 5-ти лет) |
|
|
|
|
| 11 |
Детский уролог-андролог
(с 5-ти лет) |
|
|
|
|
8. Лабораторные и функциональные исследования:
| N
п/п |
Перечень исследований |
Дата
исследования |
Ф.И.О.
врача
(фельдшералаборанта) |
Подпись |
| 1. |
Клинический анализ крови |
|
|
|
| 2. |
Клинический анализ мочи |
|
|
|
| 3. |
Электрокардиография |
|
|
|
| 4. |
УЗИ почек |
|
|
|
| 5. |
УЗИ печени |
|
|
|
| 6. |
УЗИ желчного пузыря |
|
|
|
| 7. |
УЗИ сердца |
|
|
|
| 8. |
УЗИ тазобедренных суставов
(для детей первого года жизни) |
|
|
|
Врач-педиатр, ответственный за проведение диспансеризации ________ _______
Подпись Ф.И.О.