Приложение к Приказу от 30.01.2006 г № 59/01/14 План
Направление
на серологическое обследование с целью определения
напряженности иммунитета к __________________________________ (указывается инфекция)
__________________________________________________________
(Название учреждения, лаборатории, куда направляется материал)
___________________________________________________________________
(Название учреждения, которое направляет материал на исследование, телефон)| N | Ф.И.О. | Возраст | Дом. адрес | Что посещает/ место работы | Дата последней прививки | Дата взятия крови | Дата доставки в лабораторию | Результат |
| 1. | ||||||||
| 2. | ||||||||
| 3. | ||||||||
| 4. | ||||||||
| 5. | ||||||||
| 6. | ||||||||
| 7. | ||||||||
| 8. | ||||||||
| 9. | ||||||||
| 10. | ||||||||
| 11. | ||||||||
| 12. | ||||||||
| 13. | ||||||||
| 14. | ||||||||
| 15. | ||||||||
| 16. |
--------------------------------<**> Указываются даты прививок против той инфекции, к которой проводится
серологическое исследование. _________________________________________________________ (ФИО, подпись медицинского работника, заполнявшего форму) _________________________________________________________ (ФИО, подпись врача, проводившего исследование) Направление заполняется общим списком в 2 экземплярах.