Приложение к Постановлению от 30.03.2012 г № 213 Административный регламент
Руководителю уполномоченного органа
по предоставлению субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных
услуг Старополтавского района
от _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающего(ей)
по адресу:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
Номер документа ___________ Выдан: когда "__" ________________ г.
кем _______________________________________________________________________
Дата рождения: "__" _________________ г.
Телефон: домашний ________________/ мобильный _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:
| N
п/п |
ФИО |
Степень
родства |
Номер паспорта.
Кем и когда выдан |
Дата
рождения |
Наличие
льгот |
|
|
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в настоящее время зарегистрированным по месту жительства в жилом помещении
по адресу:
___________________________________________________________________________
Прошу перечислить причитающиеся мне субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг:
в Сбербанк ________________________________________________________________
(отделение Сберегательного банка РФ и номер счета)
Представленные мною документы и копии документов в количестве шт., в том
числе:
- о принадлежности к членам семьи ___ шт.;
- об основании пользования жилым помещением ___ шт.:
- о доходах членов семьи ___ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и
коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности
по платежам ___ шт.;
- о регистрации по месту жительства ___ шт.;
- о гражданстве ___ шт.
Мне известно о том, что любое предоставление ложной информации может быть
поводом для прекращения выплаты субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого
помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов
топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом). В
случае изменения обстоятельств в семье (изменение постоянного места
жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) в течение
месяца после наступления этих событий представить подтверждающие
документы.
Вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю и
несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской
Федерации за предоставление ложных или неполных сведений. Против проверки
предоставленных мною сведений не возражаю.
____________________/___________________________/"__" __________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" я, __________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя) даю согласие на смешанную обработку персональных данных
(фамилия, имя, отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес
постоянной регистрации, номер пенсионного дела, страховой номер
индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа,
удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, доходы, номер телефона,
принадлежность жилья, семейное, социальное положение, состав семьи, учет
выплатных сумм, выплатные реквизиты) в целях назначения или определения
права на получение субсидии на оплату за жилое помещение и коммунальные
услуги с правом передачи третьим лицам. Я могу отозвать согласие на
обработку персональных данных в соответствии с действующим
законодательством РФ.
____________________/___________________________/"__" __________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Количество документов принято ___ шт.
Заявление и документы принял
____________________/___________________________/"__" __________ 20__ года.
Мне известно о том, что любое предоставление ложной информации может быть
поводом для прекращения выплаты субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого
помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов
топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом). В
случае изменения обстоятельств в семье (изменение постоянного места
жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) в течение
месяца после наступления этих событий представить подтверждающие
документы.
Вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю и
несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской
Федерации за предоставление ложных или неполных сведений. Против проверки
предоставленных мною сведений не возражаю.
____________________/___________________________/"__" __________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" я, __________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя) даю согласие на смешанную обработку персональных данных
(фамилия, имя, отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес
постоянной регистрации, номер пенсионного дела, страховой номер
индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа,
удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, доходы, номер телефона,
принадлежность жилья, семейное, социальное положение, состав семьи, учет
выплатных сумм, выплатные реквизиты) в целях назначения или определения
права на получение субсидии на оплату за жилое помещение и коммунальные
услуги с правом передачи третьим лицам. Я могу отозвать согласие на
обработку персональных данных в соответствии с действующим
законодательством РФ.
____________________/___________________________/"__" __________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Количество документов принято ___ шт.
Заявление и документы принял
____________________/___________________________/"__" __________ 20__ года.
(подпись специалиста по приему) (Ф.И.О.) (дата)