Приложение к Постановлению от 05.04.2012 г № 152 Положение
В _________________________________________________________________________
(указывается наименование кадровой службы органа
местного самоуправления Волгоградской области)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
супруги (супруга) и несовершеннолетних детей главы Серафимовичского
муниципального района Волгоградской области * (1)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(место службы, занимаемая должность)
__________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31
декабря 20__ г. моей (моего) ______________________________________________
[супруги (супруга),
___________________________________________________________________________
несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына]
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность;
__________________________________________________________________________,
в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в
банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по
состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
________________________________
* (1) Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на
каждого из несовершеннолетних детей государственного гражданского служащего
Волгоградской области.
Раздел 1. Сведения о доходах *
| N
п/п |
Вид дохода |
Величина дохода **
(рублей) |
| 1 |
2 |
3 |
|
|
|
| 1. |
Доход по основному месту работы |
|
|
|
|
| 2. |
Доход от педагогической деятельности |
|
|
|
|
| 3. |
Доход от научной деятельности |
|
|
|
|
| 4. |
Доход от иной творческой деятельности |
|
|
|
|
| 5. |
Доход от вкладов в банках и иных кредитных
организациях |
|
|
|
|
| 6. |
Доход от ценных бумаг и долей участия
в коммерческих организациях |
|
|
|
|
| 7. |
Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2)
3) |
|
|
|
|
| 8. |
Итого доход за отчетный период |
|
________________________________
* Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
** Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по
курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
| N
п/п |
Вид и наименование
имущества |
Вид собственности * |
Место нахождения
(адрес) |
Площадь
(кв.
метров) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
| 1. |
Земельные участки **:
1)
2)
3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
Жилые дома:
1)
2)
3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
Квартиры:
1)
2)
3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
Дачи:
1)
2)
3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. |
Гаражи:
1)
2)
3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. |
Иное недвижимое
имущество:
1)
2)
3) |
|
|
|
________________________________
* Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (фамилия, имя, отчество или
наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой
собственности указывается доля государственного гражданского служащего
Волгоградской области, который представляет сведения.
** Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
| N
п/п |
Вид и марка транспортного
средства |
Вид собственности * |
Место регистрации |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
| 1. |
Автомобили легковые:
1)
2) |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
Автомобили грузовые:
1)
2) |
|
|
|
|
|
|
| 3. |
Автоприцепы: |
|
|
|
1)
2) |
|
|
|
|
|
|
| 4. |
Мототранспортные средства:
1)
2) |
|
|
|
|
|
|
| 5. |
Сельскохозяйственная техника:
1)
2) |
|
|
|
|
|
|
| 6. |
Водный транспорт:
1)
2) |
|
|
|
|
|
|
| 7. |
Воздушный транспорт:
1)
2) |
|
|
|
|
|
|
| 8. |
Иные транспортные средства:
1)
2) |
|
|
________________________________
* Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (фамилия, имя, отчество или
наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой
собственности указывается доля государственного гражданского служащего
Волгоградской области, который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках
и иных кредитных организациях
| N
п/п |
Наименование и адрес
банка или иной кредитной
организации |
Вид и валюта
счета * (1) |
Дата
открытия
счета |
Номер
счета |
Остаток на
счете * (2)
(рублей) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
| N
п/п |
Наименование и
организационно-правовая
форма организации * (3) |
Место
нахождения
организации
(адрес) |
Уставный
капитал * (4)
(рублей) |
Доля
участия
* (5) |
Основание
участия
* (6) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
________________________________
* (1) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и
другие) и валюта счета.
* (2) Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для
счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка
России на отчетную дату.
* (3) Указываются полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и другие).
* (4) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
* (5) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
* (6) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
| N
п/п |
Вид ценной
бумаги * (1) |
Лицо,
выпустившее
ценную бумагу |
Номинальная
величина
обязательства
(рублей) |
Общее
количество |
Общая
стоимость
* (2)
(рублей) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях, _______ рублей.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании * (3)
| N
п/п |
Вид имущества
* (4) |
Вид и сроки
пользования
* (5) |
Основание
пользования
* (6) |
Место
нахождения
(адрес) |
Площадь
(кв. метров) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
________________________________
* (1) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие
в коммерческих организациях".
* (2) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной
стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
* (3) Указываются по состоянию на отчетную дату.
* (4) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой
дом, дача и другие).
* (5) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и
другие) и сроки пользования.
* (6) Указываются основание пользования (договор, фактическое
предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего
договора или акта.
5.2. Прочие обязательства * (1)
| N
п/п |
Содержание
обязательства
* (2) |
Кредитор
(должник)
* (3) |
Основание
возникновения
* (4) |
Сумма
обязательства * (5)
(рублей) |
Условия
обязательства
* (6) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" ____________ 20__ г. _____________________________________________
(подпись государственного гражданского
служащего Волгоградской области)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и подпись лица, принявшего справку)
____________________________________
* (1) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной
оплаты труда, установленный на отчетную дату.
* (2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
* (3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,
его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
* (4) Указываются основание возникновения обязательства (договор,
передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
* (5) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).
Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в
рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
* (6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.