Приложение к Постановлению от 09.04.2012 г № 328 Положение
ЖУРНАЛ
учета лиц, нуждающихся в направлении
на койки сестринского ухода
___________________________________________________________________________
(наименование лечебного учреждения)
| N
п/п |
Ф.И.О. |
число,
месяц,
год
рождения |
категория |
дом.
адрес |
дата
постановки
на
очередь |
дата
направления
в отделение |
датавыписки
из отделения
(палаты) |
продолжительность
пребывания |
причина
выписки |
Примечание: N п/п должен совпадать с номером направления.
Директору ГКССУ СО ГПВИ
защиты населения администрации
муниципального образования
"Упорниковский дом-интернат
малой вместимости" Нехаевского
муниципального района
от гр. ________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_______________________________________
(дата, год и месяц рождения)
Адрес проживания ______________________
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу направить на койку сестринского ухода для временного пребывания в
связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
указать причину нуждаемости в этой форме помощи
Дата заполнения ____________________ Подпись ______________________________
Заключение руководителя ГКССУ СО ГПВИ "Упорниковский дом-интернат малой
вместимости" ______________________________________________________________
Подпись ______________________________ Дата _______________________________
НАПРАВЛЕНИЕ N ______
___________________________________________________________________________
(наименование лечебного учреждения)
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
направляет ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата и год рождения _______________________________________________________
Группа инвалидности _______________________________________________________
Категория _________________________________________________________________
Проживающего по адресу: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Директор ГКССУ СО ГПВИ
"Упорниковский дом-интернат малой вместимости" ____________________________
(подпись, печать)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Корешок к направлению N _____
Гр. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Поступил на койку сестринского ухода _______________ выписан ______________
дата дата
Продолжительность пребывания ______________________________________________
Причина выписки ___________________________________________________________
Главный врач МБУЗ "Нехаевская ЦРБ" ________________________________________
подпись, печать
Примечание: корешок к направлению возвращается в УСЗН администрации вместе
с отчетом и счетом.