Приложение к Постановлению от 18.04.2012 г № 2676 Административный регламент
В управление здравоохранения и социальной
политики администрации городского
округа - город Волжский Волгоградской
области
от гр. _________________________________,
проживающей по адресу: __________________
_________________________________________
на основании:
_________________________________________
(договор социального найма жилого
помещения,
_________________________________________
договор купли-продажи и др.)
собственник жилья _______________________
дата рождения: ______________________ г.,
российский паспорт:
серия ________ номер ___________________,
выдан ________________________________ г.
________________________________________,
дом. телефон ____________________________
раб. телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи согласно приложению.
Начисленную субсидию прошу перечислять на мой банковский счет за
N ________________, открытый ______________________________________________
(наименование и номер банка)
(на почтовое отделение N ____________).
2. Обязуюсь использовать субсидию для оплаты жилого помещения и
коммунальных услуг и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение
места постоянного жительства получателя субсидии, основания проживания,
состава семьи, гражданства получателя субсидии и (или) членов его семьи,
материального положения получателя субсидии и (или) членов его семьи)
представить подтверждающие документы в течение 1 месяца с момента
наступления этих событий.
3. Обязуюсь не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока
предоставления субсидии представить документы, подтверждающие фактические
расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в
течение срока получения последней субсидии.
4. Подтверждаю, что представленная мною информация является полной и
точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными
актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений.
Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Мне известно о
том, что любое представление ложной информации может быть поводом для
прекращения предоставления субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг.
5. В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" я и члены моей семьи даем управлению
здравоохранения и социальной политики администрации городского округа -
город Волжский Волгоградской области согласие на обработку моих
персональных данных в целях назначения мне субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг с правом передачи третьим лицам на срок
назначения субсидии.
__________________ ____________________ __________ 20__ г.
подпись заявителя ФИО дата
Принял заявление ____________________ ________________ __________ 20__ г.
подпись специалиста ФИО дата
Приложение
к заявлению о предоставлении субсидии
на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг
Состав семьи заявителя
Члены семьи, зарегистрированные совместно с заявителем
| N
п/п |
Полные Ф.И.О.
члена семьи |
Степень родства
(муж, жена, дети,
племянник и т.д.) |
Дата и год
рождения |
На проверку
представленных
документов
согласен.
(Подпись
каждого члена
семьи от 18
лет) |
Примечание |
| 1. |
|
заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Члены семьи, зарегистрированные отдельно от заявителя:
| N
п/п |
Полные Ф.И.О.
члена семьи |
Степень родства
(муж, жена, дети,
племянник и т.д.) |
Дата и год
рождения |
На проверку
представленных
документов
согласен.
(Подпись
каждого члена
семьи от 18
лет) |
Примечание |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Паспортные данные сверены. Специалист ________ (фамилия) "__" _____ 20__ г.