Приложение к Постановлению от 27.04.2012 г № 350 Административный регламент
В _____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_______________________________________
_______________________________________
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу: ____
_______________________________________
проживающего(ей) по адресу: ___________
_______________________________________
паспорт _______________________________
выдан _________________________________
_______________________________________
контактный телефон: ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление путевки в детский оздоровительный лагерь
Прошу предоставить путевку в детский оздоровительный лагерь,
расположенный на территории Волгоградской области, с полной оплатой ее
стоимости за счет средств областного бюджета для моего ребенка ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
в ____________________ 2012 года.
(месяц оздоровления)
Я проинформирован(а) о мере ответственности за представление заведомо
недостоверных сведений.
Я даю согласие на получение уполномоченным органом данных, необходимых
для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей
информации от соответствующих федеральных, областных органов
государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех
форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных
данных (персональных данных ребенка).
К заявлению прилагаю документы, подтверждающие категорию семьи, указанную в
подпункте "в" пункта 1.3 Порядка организации отдыха и оздоровления детей,
проживающих в Волгоградской области, в 2012 году, утвержденного
постановлением Администрации Волгоградской области от 14.03.2012 N 155-п "О
порядке организации отдыха и оздоровления детей, проживающих в
Волгоградской области, в 2012 году":
1. Дети из неполных и многодетных семей, среднедушевой доход которых не
превышает величину прожиточного минимума, установленного в Волгоградской
области.
2. Дети, у которых один из родителей погиб (пропал без вести), стал
инвалидом при исполнении служебных обязанностей.
3. Дети из семей ветеранов боевых действий.
"__" _____________ 2012 г. __________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)