Приложение к Постановлению от 04.05.2012 г № 34-А Административный регламент
Руководителю уполномоченного органа
по предоставлению субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
Номер документа ________________ Выдан: когда _____________________________
кем _______________________________________________________________________
Дата рождения: "__" _______________ г.
Телефон: домашний ___________________ мобильный __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
мне и членам моей семьи
| N
п/п |
ФИО |
Степень
родства |
Номер паспорта,
кем и когда
выдан |
Дата
рождения |
Наличие
льгот |
|
|
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении
по адресу: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу перечислить причитающиеся мне субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг:
в Сбербанк _____________________________________________ __________________
(отделение Сберегательного банка РФ и номер счета)
Представленные мною документы и копии документов в количестве _____ шт.,
в том числе:
- о принадлежности к членам семьи _____ шт.;
- об основании пользования жилым помещением _____ шт.;
- о доходах членов семьи _____ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии
(отсутствии) задолженности по платежам _____ шт.;
- о регистрации по месту жительства _____ шт.;
- о гражданстве шт.
Мне известно о том, что любое представление ложной информации может
быть поводом для прекращения выплаты субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого
помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов
топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом). В
случае изменения обстоятельств в семье (изменение постоянного места
жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) в течение
месяца после наступления этих событий представить подтверждающие документы.
Вся представленная мною информация является полной и точной. Я
принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами
Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против
проверки представленных мною сведений не возражаю.
_________________________/________________/ "__" ___________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" я _________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
даю согласие на смешанную обработку персональных данных (фамилия, имя,
отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной
регистрации, номер пенсионного дела, страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность,
кем и когда он выдан, доходы, номер телефона, принадлежность жилья,
семейное, социальное положение, состав семьи, учет выплатных сумм,
выплатные реквизиты) в целях назначения или определения права на получение
субсидии на оплату за жилое помещение и коммунальные услуги с правом
передачи третьим лицам. Я могу отозвать согласие на обработку персональных
данных в соответствии с действующим законодательством РФ.
_________________________/________________/ "__" ___________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Количество документов принято _____ шт.
Заявление и документы принял
_________________________/________________/ "__" ___________ 20__ года.
(подпись специалиста по (Ф.И.О.) (дата)
приему)
----------линия отрыва----------линия отрыва----------линия отрыва---------
Мне известно о том, что любое представление ложной информации может
быть поводом для прекращения выплаты субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого
помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов
топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом). В
случае изменения обстоятельств в семье (изменение постоянного места
жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) в течение
месяца после наступления этих событий представить подтверждающие документы.
Вся представленная мною информация является полной и точной. Я
принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами
Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против
проверки представленных мною сведений не возражаю.
_________________________/________________/ "__" ___________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" я _________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
даю согласие на смешанную обработку персональных данных (фамилия, имя,
отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной
регистрации, номер пенсионного дела, страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность,
кем и когда он выдан, доходы, номер телефона, принадлежность жилья,
семейное, социальное положение, состав семьи, учет выплатных сумм,
выплатные реквизиты) в целях назначения или определения права на получение
субсидии на оплату за жилое помещение и коммунальные услуги с правом
передачи третьим лицам. Я могу отозвать согласие на обработку персональных
данных в соответствии с действующим законодательством РФ.
_________________________/________________/ "__" ___________ 20__ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Количество документов принято _____ шт.
Заявление и документы принял
_________________________/________________/ "__" ___________ 20__ года.
(подпись специалиста по (Ф.И.О.) (дата)
приему)