Приложение к Постановлению от 10.05.2012 г № 847 Перечень
ПРОТОКОЛ N ____
об административном правонарушении
Дата составления протокола
Место составления _________________________________________________________
Уполномоченный постановлением _____________________________________________
N __________ от ___________, ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность лица, составившего протокол)
составил(а) настоящий протокол о том, что гражданин(ка) 2,
должностное лицо 1, юридическое лицо 3 | |
Место рождения ____________________________________________________________
Место регистрации (прописки) область (республика) _________________________
Район _______________________ Населенный пункт ____________________________
Улица ___________________________ Дом ________ корп. ________ кв.__________
┌─┐
БОМЖ ____ Гражданство: гр-н России - 1, иностр. гр-н - 2, без гр-ва - 3 │ │
└─┘
Род занятий:
┌─┐
Учащийся - 1, пенсионер - 2, безработный - 3, работающий - 4 │ │
└─┘
Предприятие, учреждение _______________________________________
Адрес учреждения __________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
┌─┐
Размер дохода (рублей) ___________________________________ На иждивении │ │
└─┘
Документ, удостоверяющий личность __________ серия ________ N _____________
когда и кем выдан _________________________________________________________
Ранее привлекался (привлекалась) к административной ответственности _______
___________________________________________________________________________
(указываются сведения: каким органом и когда наложено административное
наказание, по какой статье его вид и размер)
Иные сведения, необходимые для разрешения дела: ___________________________
___________________________________________________________________________
(для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, сведения о
регистрации, для граждан, должностных и юр. лиц
___________________________________________________________________________
фактическое место жительства (нахождения), когда оно не соответствует
адресу регистрации - прописки)
"__" _______ 20__ г. о том, что в ___ час. ___ мин. _______________________
(время, место и события
административного
правонарушения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Т.е. совершил(а) нарушение, ответственность за которое предусмотрено
статьей ________________ Кодекса Волгоградской области "Об административной
ответственности"
Свидетели, потерпевший, законный представитель и иные лица (если таковые
имеются): _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, местожительство)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Права и обязанности, предусмотренные ст. ст. 25.1 - 25.10 КРФоАП и ст. 51
Конституции РФ мне разъяснены:
правонарушитель __________________________________
(подпись)
потерпевший: __________________ законный представитель: ___________________
свидетели: ____________________ иные участники: ___________________________
Объяснения нарушителя, представителя юридического лица ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С протоколом ознакомлен(а) ________________________________________________
(подпись нарушителя или представителя юр. лица)
Место и время рассмотрения: "__" _____________ 20__ г. в ____ ч. _____ мин.
Территориальная административная комиссия городского округа г. Фролово по
___________________________________________________________________________
адресу: г. Фролово, ул. Революционная, 12 (зал заседания), мне
_________________________________________________________
объявлены _________________________________________________________________
(подпись нарушителя или представителя юр. лица)
Копию протокола получил (вручается физическому лицу или законному
представителю юридического лица, в отношении которых возбуждено дело об
административном правонарушении, а также потерпевшему)
Подписи: ________________________________________________________ _________
(нарушителя (законного представителя (потерпевшего)
юридического лица))
Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________