N
| Вопрос
| Да
| Нет
| Затрудняюсь
ответить
|
1.
| Страдаете ли Вы общими заболеваниями:
заболеваниями ССС
заболеваниями дыхательной системы
заболеваниями ЖКТ
гипертонической болезнью
заболеваниями крови
заболеваниями щитовидной железы
заболеваниями ЛОР-органов
СПИДом
онкологическими заболеваниями
|
-
-
-
-
-
-
-
-
-
|
-
-
-
-
-
-
-
-
-
|
-
-
-
-
-
-
-
-
-
|
2.
| Есть ли или были у ваших близких родственников
онкологические заболевания
| -
| -
| -
|
3.
| Есть ли у Вас аллергические реакции на:
местные анестетики
другие лекарственные препараты
|
-
-
|
-
-
|
-
-
|
4.
| Бывает ли у Вас беспричинный подъем
температуры тела
| -
| -
| -
|
5.
| Отмечаете ли Вы в последнее время уменьшение
своего веса
| -
| -
| -
|
6.
| Отмечаете ли Вы у себя увеличение
лимфатических узлов
| -
| -
| -
|
7.
| Принимаете ли вы постоянно какие-то
лекарственные препараты
| -
| -
| -
|
8.
| Как часто Вы посещаете врача-стоматолога:
2 раза в год
1 раз в год
1 раз в 2 года
1 раз в 3 года
по необходимости
|
-
-
-
-
-
|
-
-
-
-
-
|
-
-
-
-
-
|
9.
| Вы посещаете врача-стоматолога:
с лечебной целью
профилактической целью
для консультации
|
-
-
-
|
-
-
-
|
-
-
-
|
10.
| Вы наблюдаетесь у стоматолога:
государственной поликлиники
частного учреждения
|
-
-
|
-
-
|
-
-
|
11.
| Вы обратились в клинику:
по месту жительства
рядом с местом работы
по рекомендации знакомых
по случайной выборке
|
-
-
-
-
|
-
-
-
-
|
-
-
-
-
|
12.
| Достаточно ли внимания уделил Вам
врач-стоматолог на приеме
| -
| -
| -
|
13.
| Есть ли у Вас ощущение сухости во рту
| -
| -
| -
|
14.
| Появляются ли у Вас в полости рта покраснения,
налет, эрозии, язвы
| -
| -
| -
|
15.
| Сопровождаются ли они:
болезненностью
кровоточивостью
присутствием перечисленных симптомов
отсутствием перечисленных симптомов
|
-
-
-
-
|
-
-
-
-
|
-
-
-
-
|
16.
| Часто ли появляются эти симптомы
| -
| -
| -
|
17.
| Обращались ли Вы к врачу-стоматологу с этими
жалобами
| -
| -
| -
|
18.
| Проводилось ли обследование и лечение Вас по
этому поводу
| -
| -
| -
|
19.
| Курите ли Вы
| -
| -
| -
|
20.
| Употребляете ли Вы алкоголь
| -
| -
| -
|
21.
| Имеете ли Вы профессиональные вредности
| -
| -
| -
|
22.
| Есть ли у Вас в полости рта:
острые края зубов
коронок
съемных протезов
|
-
-
-
|
-
-
-
|
-
-
-
|
23.
| Есть ли у Вас во рту пломбы, протезы из
различных металлов
| -
| -
| -
|