Приложение к Распоряжению от 14.05.2012 г № 21/5-Р
СОГЛАСИЕ
субъекта персональных данных
на обработку, хранение, уничтожение и передачу
его персональных данных третьей стороне
Управлением развития предпринимательства
Администрации Волгоградской области
Я, ________________________________________________________________________
фамилия, имя отчество, должность лица, выражающего согласие на обработку
персональных данных
___________________________________________________________________________
проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________
паспорт серии_______ N ________________,
выданный __________________________________________________________________
(сведения о выдавшем органе и дате выдачи)
___________________________________________________________________________
в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Управлению развития
предпринимательства Администрации Волгоградской области, расположенному по
адресу: 400131, г. Волгоград, ул. Новороссийская, 15 (далее - Оператор),
на обработку, хранение, уничтожение и на передачу заинтересованным
сторонам, на основании официального запроса, в рамках компетенции Оператора
следующих моих персональных данных:
Фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные, телефон
(служебный, домашний, мобильный), семейное положение, адрес места
жительства (фактический и прописка).
Обработка, хранение, уничтожение и передача вышеперечисленных моих
персональных данных осуществляется Оператором в рамках предоставления
государственной услуги по субсидированию субъектов малого и среднего
предпринимательства.
Настоящее согласие действует в течение срока, установленного для
хранения материалов по предоставлению государственных услуг, номенклатурой
дел Управления развития предпринимательства Администрации Волгоградской
области.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.
"__" ______________ 20__ г.
______________ ____________________________
подпись расшифровка