Приложение к Приказу от 22.05.2012 г № 1107 Карта

Рекомендуемая карта донесения о случае младенческой смертности


N
п/п
Наименование показателя

Случай
1
Случай
2
Случай
3
Случай
4
Случай
5
1.





Инициалы ФИО (первые буквы
инициалов) ребенка (матери)
пример 1 - ребенок Иванов Иван
Иванович
пример 2 - мать Петрова Светлана
Ивановна

ИИИ






ПСИ

   
2.












Мертворождаемость или возраст
больного (новорожденного)
на момент летального исхода:
0 - антенатальная гибель плода
1 - интранатальная гибель плода
2 - 24 часа (в случае досуточной
летальности)
3 - 168 часов (ранний неонатальный
период)
4 - с 7 по 28 сутки (поздний
неонатальный период)
5 - с 29 суток до 11 мес. 29 дней
(постнеонатальный период)
3












0












   
3.




















ЛПУ, где произошла смерть:
1 - участковая больница
2 - ЦРБ
3 - городской родильный дом
4 - перинатальный центр
5 - городская детская больница
6 - областная детская больница
7 - городская инфекционная детская
больница                          8 - областная инфекционная детская
больница                          9 - вне ЛПУ
10 - на дому
     
     
 
2
   
3
    
     
     
     
     
     
     
     
4.



Ребенок (мать) - житель:
0 - нет данных
1 - город
2 - село
1



2



   
5.



Случай перинатальной смертности:
0 - антенатально
1 - интранатально
2 - РНС
3



0



   
6.





Возраст матери (лет):
1 - 14 - 17
2 - 18 - 19
3 - 20 - 29
4 - 30 - 39
5 - 40 и старше
2





3





   
7.









Социальное положение матери:
1 - нет данных
2 - работающая
3 - домохозяйка
4 - школьница
5 - студентка вуза
6 - учащаяся учреждения
среднеспециального образования
7 - инвалид
8 - инвалид с детства
1









5









   
8.






Образование матери:
0 - нет данных
1 - высшее профессиональное
2 - среднее профессиональное
(среднеспециальное)
3 - среднее общее (полное)
4 - начальное
1






3






   
9.








Семейное положение (брачное
состояние):
0 - нет данных
1 - состоит в зарегистрированном
браке
2 - состоит в незарегистрированном
браке
3 - никогда не состояла в браке
(одинокая)
1








2








   
10.







Жилищные условия:
0 - нет данных
1 - проживает в отдельной квартире
(доме)
2 - в коммунальной квартире
3 - в общежитии
4 - жилье снимает
5 - бездомная
1







5







   
11.






Вредные привычки матери:
0 - нет данных
1 - отсутствуют
2 - курение
3 - алкоголизм
4 - наркомания
5 - токсикомания
1






2






   
12.



Отношение к данной беременности:
0 - нет данных
1 - беременность желательная
2 - беременность нежелательная
     
13.



Профессиональные вредности матери:
0 - нет данных
1 - отсутствуют
2 - контакт с вредными факторами
     
14.






Наблюдение беременной:
0 - нет данных
1 - не наблюдалась
2 - средним медицинским
работником
3 - врачом-акушером-гинекологом
4 - совместное наблюдение
     
15.






Первая явка по беременности:
0 - нет данных
1 - не наблюдалась
2 - до 12 недель
3 - 13 - 21 неделя
4 - 22 - 27 недель
5 - 28 и более недель
2






1






   
16.








Место наблюдения:
0 - нет данных
1 - ФАП
2 - врачебная амбулатория,
участковая больница
3 - ЦРБ
4 - ЖК
5 - коммерческая организация
6 - не наблюдалась
4








6








   
17.






Паритет беременности:
0 - нет данных
1 - первая
2 - вторая
3 - третья
4 - четвертая
5 - пятая и более
2






2






   
18.











Исходы предыдущих беременностей:
0 - нет данных
1 - аборт самопроизвольный
2 - аборт медицинский
3 - аборт криминальный
4 - аборт по медицинским
показаниям
5 - аборт по социальным
показаниям
7 - внематочная беременность
8 - роды
9 - данная беременность первая
1











4











   
19.



Прегравидарная подготовка:
0 - нет данных
1 - проведена
2 - нет
1



0



   
20.


















Экстрагенитальные заболевания:
0 - нет данных
1 - отсутствуют
2 - сердечно-сосудистой системы
3 - органов дыхания
4 - анемия
5 - другие заболевания крови
6 - мочевыделительной системы
7 - органов пищеварения
8 - ожирение
9 - сахарный диабет
10 - заболевания щитовидной
железы
11 - ВИЧ
12 - туберкулез
13 - гепатиты А, В, С
14 - аллергические
15 - онкологические
16 - нервно-психические
1


















4


















   
21.














Гинекологические заболевания:
0 - нет данных
1 - отсутствуют
2 - воспалительные заболевания
3 - эндометриоз
4 - эрозия шейки матки
5 - нарушения менструаций
6 - привычное невынашивание
7 - бесплодие
8 - лейомиома матки
9 - доброкачественные
новообразования яичников
10 - злокачественные
новообразования половых органов
11 - прочие
1














2














   
22.








Охват 3-этапным УЗ-скринингом:
0 - не охвачена
1 - только в 10 - 14 нед.
2 - только в 20 - 24 нед.
3 - только в 32 - 34 нед.
4 - только первый и второй этапы
5 - только второй и третий этапы
6 - только первый и третий этапы
7 - I, II и III (полностью)
7








2








   
23.










Осложнения предыдущих
беременностей:
0 - нет данных
1 - не было
2 - отеки, протеинурия,
гипертензивные расстройства
3 - преэклампсия, эклампсия
4 - кровотечение
5 - перинатальные потери
6 - кесарево сечение
7 - прочие
1










2










   
24.












Госпитализация во время
беременности:
0 - нет данных
1 - в госпитализации не нуждалась
2 - госпитализация во время
беременности однократная
3 - госпитализация во время
беременности многократная
4 - отказалась от госпитализации
5 - госпитализация для
родоразрешения плановая
6 - госпитализация для
родоразрешения экстренная
1












2












   
25.



ЛПУ, где завершилась беременность:
0 - 1 группа
1 - 2 группа
2 - 3 группа
2



3



   
26.





Срок гестации на момент завершения
беременности:
0 - 22 - 27 недель
1 - 28 - 37 недель
2 - 38 - 40 недель
3 - свыше 40 недель
2





2