Приложение к Постановлению от 28.05.2012 г № 637 Административный регламент
И.о. главы Быковского
муниципального района
Духнову С.Г.
________________________________
(ф.и.о. полностью, год рождения)
________________________________
________________________________
адрес: _________________________
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить меня опекуном (попечителем) возмездно над
несовершеннолетней(им):
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)
Проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
так как ее (его) родители:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителей полностью)
- живут и работают в другой стране (другом городе);
- уклоняются от воспитания и содержания ребенка;
- в отношении их решается вопрос о лишении родительских прав;
- лишены родительских прав (ограничены в родительских правах);
- умерли;
- отбывают наказание;
- длительно болеют;
- недееспособны (или другие причины);
- безвестно отсутствуют
Сообщаю, что в отношении меня отсутствует вступившее в силу решение суда о
лишении родительских прав, признании недееспособным или ограничении
дееспособности, отсутствует непогашенная судимость, не страдаю хроническим
алкоголизмом или наркоманией, не был ранее отстранен от выполнения
обязанностей опекуна или попечителя, не был ранее ограничен в родительских
правах, в отношении меня не производилась отмена усыновления по моей вине,
имею постоянный источник дохода, способен по состоянию здоровья и возрасту
исполнять возлагаемые на меня обязанности, с подопечным состою в родстве
(не состою в родстве), неприязненные отношения отсутствуют.
Члены моей семьи не возражают против назначения меня опекуном
(попечителем). С медицинским заключением на ребенка (детей), с содержанием
статей 31 - 40 Гражданского кодекса РФ, статей 145 - 148.1 Семейного
кодекса РФ ознакомлен(а). Обязуюсь выполнять обязанности опекуна
(попечителя) до достижения ребенком совершеннолетия. Даю согласие на
обработку и использование моих персональных данных и данных моего
подопечного(ых), содержащихся в настоящем заявлении и в представленных
мною документах.
"__" _______________ 20 г. _____________ ___________________________
подпись расшифровка подписи