Приложение к Постановлению от 01.06.2012 г № 40-А Административный регламент
Бланк органа опеки и попечительства
Утверждаю
________________________________
(ФИО руководителя органа опеки и
попечительства)
________________________________
(подпись)
М.П.
Акт обследования условий жизни гражданина,
выразившего желание стать опекуном или попечителем
несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без
попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "__" _____________________________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица (лиц), проводившего(их) обследование
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________,
дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения
обследования)
___________________________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет ________ кв. м, состоит из _______________ комнат, размер каждой
комнаты: _______ кв. м, _________ кв. м, _________кв. м на __________ этаже
в ___ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и прочее) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживающие фактически):| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
(характер
___________________________________________________________________________
взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей
между собой и т.д.)
___________________________________________________________________________
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие
опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
___________________________________________________________________________
обстоятельств)
Подпись лица (лиц), проводившего(их) обследование _________________________