Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 50-А Административный регламент
Утверждена
приказом Министерства
образования и науки
Российской Федерации
от 18 июня 2009 г. N 212
В орган опеки и попечительства
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки
и попечительства о возможности временной передачи ребенка
(детей) в семью
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность:
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации) _______________________________________
Адрес (по месту пребывания) ________________________________________
прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью
ребенка (детей) прошу выдать мне заключение о возможности временной
передачи в семью ребенка (детей)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне
временно взять ребенка (детей) в свою семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее
___________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании
___________________________________________________________________________
детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, о
профессиональной деятельности, о прохождении
___________________________________________________________________________
программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
_______________
(подпись, дата)