Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 51-А Административный регламент
Главе Новоаннинского муниципального района
от: _____________________________________,_
ф.и.о., дата рождения
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________________
телефон: _________________________________
Жалоба
на нарушение требований регламента предоставления государственной услуги
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О заявителя)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени: ____________________________________________________
(своего или ФИО лица, которого представляет
заявитель)
на нарушение регламента предоставления государственной услуги: ____________
___________________________________________________________________________
Допущенное: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения, допустившего нарушение
регламента)
в части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
нарушения)
До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
- обращение к сотруднику структурного подразделения, оказывающего
услугу _______________________ (да/нет).
Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие
материалы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
ФИО: ______________________________________________________________________
паспорт: серия ________ N ____________, выдан: ___________________________,
дата выдачи: ___________________, контактный телефон: ____________________,
Дата: _____________________ Подпись: ____________________