Приложение к Постановлению от 21.06.2012 г № 655
Согласие
субъекта персональных данных на обработку, хранение, уничтожение и передачу
его персональных данных третьей стороне
отделом по развитию потребительского рынка, предпринимательства и защиты
прав потребителей
администрации Котельниковского муниципального района Волгоградской
области
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество, должность лица, выражающего согласие на обработку
персональных данных
проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________
паспорт серии ________ N ______________, выданный _____________________
(сведения о выдавшем органе и дате выдачи)
в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие отделу по развитию
потребительского рынка, предпринимательства и защиты прав потребителей
администрации Котельниковского муниципального района Волгоградской области
(далее - оператор) на обработку, хранение, уничтожение и на передачу
заинтересованным сторонам на основании официального запроса в рамках
компетенции оператора следующих моих персональных данных:
Фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные, телефон
(служебный, домашний, мобильный), семейное положение, адрес места
жительства (фактический и прописка).
Обработка, хранение, уничтожение и передача вышеперечисленных моих
персональных данных осуществляется оператором в рамках предоставления
муниципальной услуги по субсидированию субъектов малого и среднего
предпринимательства.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.
"__" _____________ 20__ г.
____________ ______________________
подпись расшифровка