Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 570 Административный регламент
ЗАЯВЛЕНИЕ
на регистрацию ребенка для получения места в дошкольных образовательных
учреждениях Урюпинского муниципального района, реализующих основную
общеобразовательную программу дошкольного образования
1. Сведения о ребенке
1.1. ФИО ребенка ______________________________________________________
1.2. Дата рождения __ ______________ 20__ г.
1.3. Свидетельство о рождении ребенка (серия, номер, дата выдачи)
Серия ____ N ________ дата выдачи __ ______________ 20__ г.
1.4. Адрес регистрации по месту жительства:
_______________________________________________________________________
Адрес фактического проживания:
_______________________________________________________________________
1.5. Право на вне-/первоочередное получение места в ДОУ
(подтверждается документами):
1.6.1. внеочередное ______; 1.6.2. первоочередное _______; 1.6.3. общая
очередь _____
2. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
2.1. ФИО матери _______________________________________________________
2.2. ФИО отца _________________________________________________________
2.3. ФИО законного представителя ______________________________________
3. Предпочтения заявителя
3.1.1. Наименование ДОУ _______________________________________________
3.2. Предпочитаемый режим пребывания в ДОУ:
3.2.1. Полный (10,5 час.) _____. 3.2.4. Кратковременный (3-5 час.) ____
3.4. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):
3.4.1. Телефон заявителя (заполняется при наличии):
мобильный ___________, рабочий ____________, домашний _________________
3.4.2. Электронная почта (заполняется при наличии)
_______________________________________________________________________
3.4.3. Почта (адрес проживания):
_______________________________________________________________________
С Положением о порядке комплектования ДОУ г. Урюпинского муниципального
района ознакомлен. В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона
от 27.07.2006 г. "О персональных данных" N 152-ФЗ даю свое согласие на
обработку с использованием средств автоматизации моих персональных данных и
данных моего ребенка, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения,
адрес проживания, контактный телефон, реквизиты свидетельства о рождении
ребенка при условии, что их обработка осуществляется в соответствии с
действующим законодательством.
Дата регистрации заявления __ _____________ 20__ г.
Подпись заявителя __________________ ФИО ________________________________
Подпись руководителя учреждения _________________