Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 570 Административный регламент


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
  на регистрацию ребенка для получения места в дошкольных образовательных
    учреждениях Урюпинского муниципального района, реализующих основную
           общеобразовательную программу дошкольного образования
    1. Сведения о ребенке
    1.1. ФИО ребенка ______________________________________________________
    1.2. Дата рождения __ ______________ 20__ г.
    1.3. Свидетельство о рождении ребенка (серия, номер, дата выдачи)
    Серия ____ N ________ дата выдачи __ ______________ 20__ г.
    1.4. Адрес регистрации по месту жительства:
    _______________________________________________________________________
    Адрес фактического проживания:
    _______________________________________________________________________
    1.5. Право на вне-/первоочередное получение места в ДОУ
    (подтверждается документами):
    1.6.1. внеочередное ______; 1.6.2. первоочередное _______; 1.6.3. общая
    очередь _____
    2. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
    2.1. ФИО матери _______________________________________________________
    2.2. ФИО отца _________________________________________________________
    2.3. ФИО законного представителя ______________________________________
    3. Предпочтения заявителя
    3.1.1. Наименование ДОУ _______________________________________________
    3.2. Предпочитаемый режим пребывания в ДОУ:
    3.2.1. Полный (10,5 час.) _____. 3.2.4. Кратковременный (3-5 час.) ____
    3.4. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):
    3.4.1. Телефон заявителя (заполняется при наличии):
    мобильный ___________, рабочий ____________, домашний _________________
    3.4.2. Электронная почта (заполняется при наличии)
    _______________________________________________________________________
    3.4.3. Почта (адрес проживания):
    _______________________________________________________________________
    С Положением о порядке комплектования ДОУ г. Урюпинского муниципального
района  ознакомлен. В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона
от  27.07.2006  г.  "О  персональных  данных" N 152-ФЗ даю свое согласие на
обработку с использованием средств автоматизации моих персональных данных и
данных  моего  ребенка,  включающих  фамилию, имя, отчество, дату рождения,
адрес  проживания,  контактный  телефон, реквизиты свидетельства о рождении
ребенка  при  условии,  что  их  обработка  осуществляется в соответствии с
действующим законодательством.
  Дата регистрации заявления __ _____________ 20__ г.
  Подпись заявителя __________________ ФИО ________________________________
  Подпись руководителя учреждения  _________________