Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 401
___________________________________________________________________________
(наименование ГКУ ЦСЗН, выдавшего справку)
СПРАВКА
N ______ от _____________________ 20__ г.
Дана __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, его серия, номер, кем
___________________________________________________________________________
и когда выдан)
проживающему(ей) по адресу:
___________________________________________________________________________
(место жительства или место пребывания)
в том, что он (она) является родителем (опекуном, попечителем) ребенка-
инвалида в возрасте до 18 лет _____________________________________________
(Ф.И.О. ребенка-инвалида, число, месяц, год рождения)
___________________________________________________________________________
(место жительства или место пребывания ребенка)
Ребенок на государственном обеспечении не состоит.
___________________________________________________________________________
(срок действия справки)
Директор Центра по _________________________________________
(наименование района, города)
____________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Исполнитель ____________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)