Приложение к Постановлению от 06.07.2012 г № 512
В Администрацию Старополтавского
муниципального района
От
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Адрес местожительства:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Телефон _________________________________
СОГЛАСИЕ
субъекта персональных данных на обработку персональных данных
и передачу его персональных данных третьим лицам
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность лица, выражающего согласие на обработку
персональных данных)
________________________________________________________________________
Документ, наименование _____________________________________________
удостоверяющий серия ______________ номер ________________________
личность кем выдан _____________________________________________
_____________________________________________
дата выдачи _____________________________________________
Проживающий по адресу:
Почтовый индекс __________________________________________________________
Регион __________________________________________________________
Район __________________________________________________________
Населенный пункт __________________________________________________________
Улица __________________________________________________________
Дом _______ корпус (строение) ___________ квартира _______ комната ________
Контактный телефон: код ______ телефон _________________ факс _____________
Адрес электронный почты: __________________________________________________
в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом Российской
Федерации от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие
ответственному исполнителю, а также организатору оказания предоставления
муниципальной услуги на передачу с использованием средств автоматизации или
без использования таких средств персональных данных, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уничтожение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных, с целью и в объеме, необходимом для ведения Реестра граждан,
имеющих трех и более детей, получивших земельные участки в собственность
бесплатно на территории Волгоградской области.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(а).
Подпись __________ ___________________
(расшифровка)
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
Дата "__" ____________ 20__ г.