Приложение к Постановлению от 06.07.2012 г № 1161 Форма
Форма заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
Начальнику отдела по опеке и попечительству администрации Среднеахтубинского муниципального района ___________________________________________ от ________________________________________ ___________________________________________ Гражданство: ______________________________ Паспорт: серия ________ номер _____________ кем выдан: ________________________________ ___________________________________________ дата выдачи "__" _____________________ ____ Адрес проживания: _________________________ ___________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) --- _____________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) --- на возмездной основе └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>. --------------------------------<*> Ненужное зачеркнуть.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. _______________ "__" ____________ 2012 г. (подпись)