Приложение к Постановлению от 06.07.2012 г № 511
Для юридических лиц: В Администрацию Старополтавского
муниципального района
Организационно-правовая форма и
полное наименование организации, от _________________________________
Юридический адрес, ____________________________________
Адрес для почтового отправления, ____________________________________
Контактные телефоны, Адрес местожительства: _____________
Электронный адрес (при наличии), ____________________________________
Иные сведения ____________________________________
Телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)
Прошу заключить договор на установку и эксплуатацию рекламной
конструкции _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать тип рекламной конструкции и адрес размещения
рекламной конструкции)
Настоящим, в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом
Российской Федерации от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю
согласие ответственному исполнителю, а также организатору оказания
предоставления муниципальной услуги на обработку, хранение, уничтожение и
на передачу персональных данных заинтересованным сторонам, на основании
официального запроса, в рамках их компетенции. Настоящее согласие действует
в течение срока, установленного для хранения материалов по предоставлению
муниципальных услуг, номенклатурой дел Администрации Старополтавского
муниципального района. Настоящее согласие может быть отозвано мной в
письменной форме.
__________________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
___ ________________ 20__ года