Приложение к Постановлению от 13.07.2012 г № 1176
В _____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_______________________________________
_______________________________________
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________,
зарегистрированного(ой) по
адресу: _______________________________
_______________________________________
проживающего(ей) по
адресу: _______________________________
_______________________________________
паспорт _______________________________
_______________________________________
выдан _________________________________
_______________________________________
_______________________________________
контактный телефон:
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату компенсации родителям (законным представителям)
Прошу компенсировать часть стоимости приобретенной путевки моему ребенку
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
в детский оздоровительный лагерь __________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование лагеря, место его нахождения)
расположенный на территории Волгоградской области,
в детский оздоровительный лагерь __________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование лагеря, место его нахождения)
расположенный на территории иного субъекта Российской Федерации.
Сообщаю банковские реквизиты и номер лицевого счета, на который прошу
перечислить часть стоимости путевки:
ИНН _____________________ КПП ___________________ БИК _____________________
Кор. счет _________________________________________________________________
Р/счет или лицевой ________________________________________________________
Банк получателя ___________________________________________________________
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений.
К заявлению прилагаю:
1. Копию паспорта.
2. Копию свидетельства о рождении (или паспорта) ребенка.
3. Копию документа, подтверждающего оплату путевки родителем.
4. Копию обратного (отрывного) талона путевки в детский оздоровительный
лагерь, заверенного печатью лагеря, с данными: фамилия, имя, отчество
ребенка, срок пребывания в лагере, стоимость путевки.
"__" ____________ 2012 г. ______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)