Приложение к Постановлению от 13.07.2012 г № 1176
В _____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_______________________________________
_______________________________________
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу: ____
_______________________________________
проживающего(ей) по адресу: ___________
_______________________________________
паспорт _______________________________
выдан _________________________________
_______________________________________
контактный телефон: ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление путевки в детский оздоровительный лагерь
Прошу предоставить путевку в детский оздоровительный лагерь,
расположенный на территории Волгоградской области, с полной оплатой ее
стоимости за счет средств областного бюджета для моего ребенка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
в ______________________ 2012 года.
(месяц оздоровления)
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений.
Я даю согласие на получение уполномоченным органом данных, необходимых
для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей
информации от соответствующих федеральных, областных органов
государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех
форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных
данных (персональных данных ребенка).
К заявлению прилагаю документы, подтверждающие категорию семьи,
указанную в подпункте "в" пункта 1.3 Порядка организации отдыха и
оздоровления детей, проживающих в Волгоградской области, в 2012 году,
утвержденного постановлением администрации Волгоградской области от 14
марта 2012 года N 155-п "О порядке организации отдыха и оздоровления детей,
проживающих в Волгоградской области, в 2012 году":
1. Копия свидетельства о рождении ребенка;
2. Копия паспорта родителя;
3. Справка из органов социальной защиты населения.
...
"__" _____________ 2012 г. ____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)