Приложение к Постановлению от 13.07.2012 г № 1176
В _____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_______________________________________
_______________________________________
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу: ____
_______________________________________
проживающего(ей) по адресу: ___________
_______________________________________
паспорт _______________________________
выдан _________________________________
_______________________________________
контактный телефон: ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевки в санаторный оздоровительный лагерь
Прошу предоставить путевку в санаторный оздоровительный лагерь
круглогодичного действия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование санаторного оздоровительного лагеря и его место нахождения)
для моего ребенка _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
в ________________________________________________ 20__ года с заболеванием
(рекомендуемый сезон и период оздоровления)
___________________________________________________________________________
(наименование заболевания)
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений.
Я проинформирован(а) о том, что проезд до санаторного оздоровительного
лагеря и обратно, в том числе питание ребенка в пути, осуществляется
за счет средств Заявителя.
Я даю согласие на получение уполномоченным органом данных, необходимых
для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей
информации от соответствующих федеральных, областных органов
государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех
форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных
данных (персональных данных ребенка).
К заявлению прилагаю:
1. Копию паспорта.
2. Копию свидетельства о рождении (или паспорта) ребенка.
3. Медицинскую справку, выданную детским лечебно-профилактическим
учреждением, о рекомендуемом лечении и сезонных периодах оздоровления по
форме N 070/у-04.
"__" _____________ 2012 г. ____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)