Приложение к Постановлению от 13.07.2012 г № 1176
В _____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_______________________________________
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________,
зарегистрированного(ой) по
адресу: _______________________________
_______________________________________
проживающего(ей) по
адресу: _______________________________
_______________________________________
паспорт _______________________________
выдан _________________________________
_______________________________________
контактный телефон: ___________________
ЗАЯВКА
на выплату компенсации родителям (законным представителям)
Прошу компенсировать часть стоимости путевки моему ребенку ____________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
в детский оздоровительный лагерь _________________________________________,
(наименование лагеря, место нахождения)
расположенный на территории Волгоградской области,
в детский оздоровительный лагерь _________________________________________,
(наименование лагеря, его местонахождение)
расположенный на территории иного субъекта Российской Федерации,
в период летних каникул ________________________________________ 2012 года.
(месяц оздоровления)
При извещении меня о наличии путевки обязуюсь представить все требуемые
документы, указанные в п. 2.6 Порядка организации отдыха и оздоровления
детей, проживающих в Волгоградской области, в 2011 году, утвержденного
постановлением администрации Волгоградской области от 14 марта 2012 года N
155-п "О порядке организации отдыха и оздоровления детей, проживающих в
Волгоградской области, в 2012 году".
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений.
Я даю согласие на получение уполномоченным органом данных, необходимых
для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей
информации от соответствующих федеральных, областных органов
государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех
форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных
данных, персональных данных ребенка.
"__" _____________ 2012 г. ____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)