Приложение к Постановлению от 13.07.2012 г № 1176
ЗАЯВКА
на приобретение путевок в санаторный оздоровительный лагерь| N | Фамилия, имя, отчество ребенка | Дата рождения ребенка | Номер свидетельства о рождении или серия и номер паспорта | Домашний адрес, телефон | Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) | Медицинские показания |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Руководитель организации ______________ ___________________________
М.П. (подпись) (инициалы, фамилия)