Приложение к Постановлению от 13.07.2012 г № 637
Заявление
на регистрацию ребенка для получения места в муниципальном
образовательном учреждении Клетского района, реализующем основную
общеобразовательную программу
дошкольного образования
1. Сведения о ребенке:
1.1. ФИО ребенка ______________________________________________________
1.2. Дата рождения (чч.мм.гг.) __ ______________ 20__
1.3. Свидетельство о рождении ребенка (серия, номер, дата выдачи)
Серия ________ N ______ дата выдачи __ __________ 20__
1.4. Адрес регистрации по месту жительства
_______________________________________________________________________
Адрес фактического проживания
_______________________________________________________________________
1.5. Особенности в развитии и здоровье ребенка (нарушения слуха,
зрения, опорно-двигательного аппарата, речи, интеллекта, задержка
психоречевого развития, задержка психического развития, особый ребенок
(сочетанные нарушения), тубинтоксикация, аллергодерматоз и др. - на
основании медицинского заключения)
___________________________________________________________________________
1.6. Право на вне/первоочередное получение места в МОУ
(подтверждается документами):
1.6.1. внеочередное _______; 1.6.2. первоочередное _______
2. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
2.1. ФИО матери _______________________________________________________
2.2. ФИО отца _________________________________________________________
2.3. ФИО законного представителя ______________________________________
3. Предпочтения заявителя:
3.1.1. Приоритетное МОУ _____________________
3.1.2. Любое МОУ ________
3.2. Предпочитаемый режим пребывания в МОУ:
3.2.1. Полный (12 час.) ______. 3.2.2. Сокращенный (8 - 10 час.) _____.
3.2.3. Круглосуточный (24 час.) ________. 3.2.4. Кратковременный (3 - 5
час.) ________
3.3. Предпочитаемая дата предоставления места в МОУ: __________ 20__ г.
3.4. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):
3.4.1. Телефон заявителя (заполняется при наличии):
мобильный _______________, рабочий _______________,
домашний ________________
3.4.2. Электронная почта (заполняется при наличии) ____________________
3.4.3. Почта (адрес проживания): ______________________________________
3.4.4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона) ______________
С Порядком комплектования МОУ Клетского района ознакомлен.
В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от
27.07.2006 г. "О персональных данных" N 152-ФЗ даю свое согласие на
обработку с использованием средств автоматизации моих персональных данных
и данных моего ребенка, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения,
адрес проживания, контактный телефон, реквизиты свидетельства о рождении
ребенка, при условии, что их обработка осуществляется в соответствии с
действующим законодательством.
Дата и время регистрации заявления (при заочной подаче фиксируется
автоматически) (чч.мм.гг.) __ _________ 20__ _____ час. _____ мин.
Подпись заявителя _______________ ФИО _________________________________
Подпись руководителя МОУ, принявшего заявление (при очной форме)
________________