Приложение к Постановлению от 16.07.2012 г № 753
В отдел реализации молодежных программ
администрации Котельниковского
муниципального района
от ___________________________________
(Ф.И.О. родителя)
______________________________________
зарегистрированного(ой) по адресу:
______________________________________
проживающего(ей) по адресу:
______________________________________
паспорт ______________________________
выдан ________________________________
телефон: _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевки в санаторный оздоровительный лагерь
Прошу предоставить путевку в санаторный оздоровительный лагерь
круглогодичного действия __________________________________________________
(место нахождения санаторного оздоровительного
лагеря)
для моего ребенка _________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
в _______________________________ 20__ года с заболеванием ________________
(рекомендуемый сезон и период оздоровления) (наименование заболевания)
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений.
Я проинформирован(а) о том, что проезд до санаторного оздоровительного
лагеря и обратно, в том числе питание ребенка в пути, осуществляется за
счет средств Заявителя.
Я даю согласие на получение уполномоченным органом данных, необходимых
для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей
информации от соответствующих федеральных, областных органов
государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех
форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных
данных (персональных данных ребенка).
К заявлению прилагаю:
1. Копию паспорта.
2. Копию свидетельства о рождении (или паспорта) ребенка.
3. Медицинскую справку, выданную детским лечебно-профилактическим
учреждением о рекомендуемом лечении и сезонных периодах оздоровления по
форме N 070/у-04.
"__" ___________ 20__ г. ____________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)