Приложение к Постановлению от 16.07.2012 г № 533 Форма
Форма (образец) заявления о предоставлении в безвозмездное пользование муниципального имущества без проведения торгов
На официальном бланке заявителя Главе Старополтавского
(при наличии) муниципального района
Волгоградской области
______________________________
от __ ________________ 20__ г. от ___________________________
N ________ ______________________________
______________________________
Почтовый адрес: ______________
______________________________
______________________________
Телефон (e-mail): ____________
______________________________
Заявление
о предоставлении в безвозмездное пользование
муниципального имущества
Прошу Вас предоставить в безвозмездное пользование объект
муниципального имущества - _______________________________________________,
(наименование муниципального имущества)
общей площадью (кв. м) _____, расположенный по адресу: ____________________
______________________________________________ сроком на _________________.
Настоящим заявлением подтверждаю(ем), что в отношении _________________
_____________________________________________________________ не проводится
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя)
процедура ликвидации, банкротства, деятельность не приостановлена, а также
то, что размер задолженности по начисленным налогам, сборам и иным
обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные
внебюджетные фонды за прошедший календарный год не превышает ______________
________________________ % (значение указать цифрами и прописью) балансовой
стоимости активов по данным бухгалтерской отчетности за последний
завершенный отчетный период.
Настоящим, в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом
Российской Федерации от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю
согласие ответственному исполнителю, а также организатору оказания
предоставления муниципальной услуги на обработку, хранение, уничтожение и
на передачу моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата
рождения, паспортные данные, телефон (служебный, домашний, мобильный),
адрес места жительства (фактический и прописка) заинтересованным сторонам
на основании официального запроса в рамках их компетенции.
Обработка, хранение, уничтожение и передача вышеперечисленных моих
персональных данных осуществляются в рамках предоставления муниципальной
услуги "Предоставление в безвозмездное пользование имущества, находящегося
в муниципальной собственности Старополтавского муниципального района
Волгоградской области".
Настоящее согласие действует в течение срока, установленного для
хранения материалов по предоставлению муниципальных услуг номенклатурой
дел Администрации Старополтавского муниципального района.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.
Целевое использование муниципального имущества, права на которое
передается по договору безвозмездного пользования _________________________
(указать цель
использования
муниципального имущества)
__________________________________________________________________________.
Реквизиты заявителя:
| Полное и сокращенное наименование
юридического лица и его
организационно-правовая форма
(фамилия, имя, отчество физического
лица):
(на основании учредительных документов
установленной формы, свидетельства
о государственной регистрации,
свидетельства о внесении записи
в Единый государственный реестр) |
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________ |
| Регистрационные данные:
(дата, место и орган регистрации
на основании свидетельства
о регистрации (для юридических лиц),
паспортные данные (для физических лиц) |
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________ |
| ОГРН |
|
| ИНН |
|
| КПП |
|
| ОКПО |
|
| Юридический адрес: |
__________________________________
__________________________________
__________________________________ |
| Почтовый адрес: |
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________ |
| Телефон/факс, электронный адрес:
(при наличии) |
__________________________________
__________________________________
__________________________________ |
| Банковские реквизиты: |
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________ |
| Численность организации: |
__________________________________ |
Корреспонденцию в наш адрес просим направлять по адресу: ______________
__________________________________________________________________________.
(полный почтовый адрес местонахождения заявителя)
Неотъемлемой частью настоящего заявления являются:
- документы согласно описи документов (произвольная форма) на ___ л.
Заявитель (уполномоченный представитель) __________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.