Приложение к Постановлению от 16.07.2012 г № 534 Форма
Форма (образец) заявления о предоставлении информации (выписки) об объектах муниципального имущества, включенных в реестр муниципального имущества старополтавского муниципального района волгоградской области, в том числе предназначенных для сдачи в аренду (для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей)
Главе Старополтавского
муниципального района
Волгоградской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации (выписки) об объектах муниципального имущества,
включенных в реестр муниципального имущества Старополтавского
муниципального района Волгоградской области, в том числе предназначенных
для сдачи в аренду
Сведения о физическом лице, запрашивающем информацию
Фамилия _______________________________________________________
Имя _______________________________________________________
Отчество _______________________________________________________
Документ, наименование __________________________________________
удостоверяющий серия ___________________ номер _______________________
личность кем выдан _____________________________________________
_______________________________________________________
дата выдачи ___________________________________________
Сведения о регистрации физического лица по месту жительства
Регион __________________________________________________________
Район __________________________________________________________
Населенный пункт __________________________________________________________
Улица __________________________________________________________
Дом ________________ корпус _________ квартира _________ комната __________
Почтовый адрес для направления информации
Почтовый индекс __________________________________________________________
Регион __________________________________________________________
Район __________________________________________________________
Населенный пункт __________________________________________________________
Улица __________________________________________________________
__________________________________________________________
Дом ________________ корпус _________ квартира _________ комната __________
Контактный телефон: код ______________ телефон ______________________
Адрес электронный почты: _________________________________________________
Сведения об объекте, информация по которому запрашивается
Наименование объекта ______________________________________________
Кадастровый (условный) номер ______________________________________________
Местонахождение (адрес) объекта:
Регион __________________________________________________________
Район __________________________________________________________
Населенный пункт __________________________________________________________
Улица __________________________________________________________
Дом _________ корпус _______ литера ______ квартира _______ комната _______
Помещение __________________________________________________________
Иное описание местоположения ______________________________________________
Цель получения информации ______________________________________________
______________________________________________
Информацию следует выдать на руки
(поставить знак "V"): | |
предоставить в электронном виде | |
Количество экземпляров: ______
Настоящим, в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом
Российской Федерации от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю
согласие ответственному исполнителю, а также организатору оказания
предоставления муниципальной услуги на обработку, хранение, уничтожение и
на передачу моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата
рождения, паспортные данные, телефон (служебный, домашний, мобильный),
адрес места жительства (фактический и прописка) заинтересованным сторонам
на основании официального запроса в рамках их компетенции.
Обработка, хранение, уничтожение и передача вышеперечисленных моих
персональных данных осуществляются в рамках предоставления муниципальной
услуги "Предоставление информации (выписки) об объектах муниципального
имущества, включенных в реестр муниципального имущества Старополтавского
муниципального района Волгоградской области, в том числе предназначенных
для сдачи в аренду".
Настоящее согласие действует в течение срока, установленного для
хранения материалов по предоставлению муниципальных услуг номенклатурой
дел Администрации Старополтавского муниципального района.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.
Дата подачи запроса "__" ___________ 20__ г.
Подпись _______________