Приложение к Постановлению от 16.07.2012 г № 534
На официальном бланке заявителя Главе Старополтавского
(при наличии) муниципального района
Волгоградской области
от __ ______________ 20__ г.
исх. N ______
СОГЛАСИЕ
заявителя, субъекта персональных данных на обработку, хранение, уничтожение
и передачу его персональных данных третьей стороне
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность лица, выражающего согласие на
обработку персональных данных)
___________________________________________________________________________
Документ, наименование _____________________________________________
удостоверяющий серия _______________ номер _______________________
личность кем выдан _____________________________________________
_____________________________________________
дата выдачи _____________________________________________
Сведения о юридическом адресе юридического лица (о регистрации физического
лица (в том числе индивидуального предпринимателя) по месту жительства)
Почтовый индекс __________________________________________________________
Регион __________________________________________________________
Район __________________________________________________________
Населенный пункт __________________________________________________________
Улица __________________________________________________________
Дом ____________ корпус (строение) ________ квартира ______ комната _______
Контактный телефон: код _________ телефон _____________ факс ______________
Адрес электронный почты: __________________________________________________
в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом Российской
Федерации от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие
ответственному исполнителю, а также организатору оказания предоставления
муниципальной услуги на обработку, хранение, уничтожение и на передачу
моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
паспортные данные, телефон (служебный, домашний, мобильный), адрес места
жительства (фактический и прописка) заинтересованным сторонам на основании
официального запроса в рамках их компетенции.
Обработка, хранение, уничтожение и передача вышеперечисленных моих
персональных данных осуществляются в рамках предоставления муниципальной
услуги "Предоставление информации (выписки) об объектах муниципального
имущества, включенных в реестр муниципального имущества Старополтавского
муниципального района Волгоградской области, в том числе предназначенных
для сдачи в аренду".
Настоящее согласие действует в течение срока, установленного для
хранения материалов по предоставлению муниципальных услуг номенклатурой
дел Администрации Старополтавского муниципального района.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.
Дата "__" ____________ 20__ г.
Подпись _______________ ______________________
М.П. (расшифровка)