Приложение к Постановлению от 16.07.2012 г № 532
На официальном бланке заявителя Главе Старополтавского
(при наличии) муниципального района
Волгоградской области
от ___ ______________ 20__ г.
исх. N ______
СОГЛАСИЕ
заявителя, субъекта персональных данных на обработку, хранение, уничтожение
и передачу его персональных данных третьей стороне
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность лица, выражающего согласие на обработку
персональных данных)
___________________________________________________________________________
Документ, наименование ______________________________________________
удостоверяющий серия ___________________ номер ____________________
личность кем выдан ______________________________________________
______________________________________________
дата выдачи ______________________________________________
Сведения о юридическом адресе юридического лица (о регистрации физического
лица (в том числе индивидуального предпринимателя) по месту жительства)
Почтовый индекс ________________________________________________________
Регион ________________________________________________________
Район ________________________________________________________
Населенный пункт ________________________________________________________
Улица ________________________________________________________
Дом _______ корпус (строение) ___________ квартира ________ комната _______
Контактный телефон: код __________ телефон _____________ факс _____________
Адрес электронный почты: __________________________________________________
в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом Российской
Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие
ответственному исполнителю, а также организатору оказания предоставления
муниципальной услуги на обработку, хранение, уничтожение и на передачу моих
персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные
данные, телефон (служебный, домашний, мобильный), адрес места жительства
(фактический и прописка) заинтересованным сторонам на основании
официального запроса, в рамках их компетенции.
Обработка, хранение, уничтожение и передача вышеперечисленных моих
персональных данных осуществляется в рамках предоставления муниципальной
услуги "Предоставление в аренду муниципального имущества, входящего в
состав казны Старополтавского муниципального района Волгоградской области".
Настоящее согласие действует в течение срока, установленного для
хранения материалов по предоставлению муниципальных услуг, номенклатурой
дел администрации Старополтавского муниципального района.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.
Дата "__" _____________ 20__ г.
Подпись ______________ ___________________
М.П. (расшифровка)