Приложение к Постановлению от 23.07.2012 г № 1293
Бланк органа опеки и попечительства
Дата составления акта
Акт обследования
условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах
Дата обследования "__" ____________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
__________________________________________________________________________,
дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания
и проведения обследования)
___________________________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
составляет __________________________ кв. м, состоит из ___________ комнат,
размер каждой комнаты: __________ кв. м, _________ кв. м, ________ кв. м на
_______________ этаже в ___________этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.;
в нормальном состоянии, ветхий, аварийный;
комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное)
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
(характер
___________________________________________________________________________
взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми,
детей между собой и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие
опыта общения с детьми и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________
(удовлетворительные/
неудовлетворительные
___________________________________________________________________________
с указанием конкретных обстоятельств)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
_____________________________ ______________ _____________________________
(руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.)
попечительства)
М.П.