Приложение к Постановлению от 23.07.2012 г № 1293
Бланк органа опеки и попечительства
Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту
жительства гражданина, о возможности гражданина быть
усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем,
патронатным воспитателем *
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии
повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения
с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких
родственников и их отношение к усыновлению (удочерению),
характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении
(удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго
супруга на усыновление (удочерение)).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды
доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности
характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя(ей) быть кандидатом(ами) в усыновители
(опекуны, приемные родители)
____________________ _________________________
(должность, Ф.И.О.) (дата, подпись)
МП