Приложение к Постановлению от 23.07.2012 г № 1293
Бланк органа опеки и попечительства
Дата составления заключения
Заключение органа опеки и попечительства о возможности временной
передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на
территории Российской Федерации
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________
Адрес (по месту пребывания) _______________________________________________
Характеристика семьи (состав, наличие детей с указанием возраста, опыт
общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких
родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью
и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в семью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие в документах, представленных гражданином
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
обстоятельств, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в его
семью:
___________________________________________________________________________
(не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)
Заключение о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью
гражданина
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(возможно/возможно без пребывания в жилом помещении
гражданина/невозможно с указанием причин)
_____________________________ _______________ _____________________________
(руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.)
попечительства)
М.П.