Приложение к Постановлению от 23.07.2012 г № 1293
Главе администрации Калачевского
муниципального района
от _____________________________
Ф.И.О., адрес
ЗАЯВЛЕНИЕ
о временном устройстве ребенка в организацию
для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
социальной защиты населения
О себе сообщаю следующее:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт N ____________ серия ___________ выдан ____________________________
___________________________________________________________________________
Семейное положение ________________ отношение к ребенку ___________________
Прошу принять моего ребенка _______________________________________________
______________________________________ "__" ___________ 200_ года рождения,
родившегося в родильном доме N ____ ______________________________________,
(наименование района, города)
в _________________________________________________________________________
(наименование организации: дом ребенка, детский дом, школу-интернат, приют)
на срок "____________" месяцев.
Причина ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я предупрежден(а), что в случае необоснованного отказа забрать ребенка
в указанный в заявлении срок, а также отказа от участия в его воспитании
(посещения, получение информации по телефону, касающейся ребенка)
администрация учреждения имеет право предъявить в суд иск о лишении меня
родительских прав и взыскании алиментов в пользу моего ребенка
__________________________________________________________________________.
_____________________ __________________ __________________________________
Ф.И.О матери (отца) число, месяц, год личная подпись