Приложение к Постановлению от 23.07.2012 г № 1293
В комитет по образованию администрации
Калачевского муниципального района
Волгоградской области
_____________________________________
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________
_____________________________________
Заявление
о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности
временной передачи ребенка (детей) в семью
Я,
| |
| | (фамилия, имя, отчество)
|
Гражданство
| | Документ, удостоверяющий личность:
| |
| |
| |
(когда и кем выдан)
|
Адрес (по месту регистрации)
| |
Адрес (по месту пребывания)
| |
| |
| |
┌─┐
│ │ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью
└─┘ ребенка (детей)
| | | прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи
в семью ребенка (детей)
|
| |
| | | |
| |
| |
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
|
| |
| |
| |
| |
Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют
мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.
|
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
| |
| | (указывается наличие
|
| |
| |
у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей,
|
в том числе информация о наличии документов об образовании,
|
о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки
кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
Я,
| | ,
|
| | (фамилия, имя, отчество)
| |
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
К заявлению прилагаются следующие документы:
|
| | | копия документа, удостоверяющего личность
|
| | | |
| | | |
| | | справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости
за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан
|
| |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ,
содержащий сведения о проживающих совместно с гражданином
совершеннолетних и несовершеннолетних членов его семьи
|
| |
| | | |
| | | |
| | | справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии
инфекционных заболеваний в открытой форме или психических
заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма либо
медицинское заключение по -------------- (медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка
или стать приемным родителем)
|
| |
Иные документы:
1.
2.
3.
|