Приложение к Постановлению от 23.07.2012 г № 1293
Акт обследования условий жизни гражданина,
постоянно проживающего на территории Российской Федерации
Дата обследования "__" _____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________,
дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
работающего в _____________________________________________________________
(место работы с указанием адреса и рабочего телефона)
___________________________________________________________________________
в должности _______________________________________________________________
проживающего:
адрес (по месту регистрации) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес (по месту пребывания) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Обследованием установлено:
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
составляет ______________ кв. м, состоит из ________________ комнат, размер
каждой комнаты: _________ кв. м, _________ кв. м,_________ кв. м на _______
этаже в ____________этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные,
количество окон и прочее) _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
__________________________________________________________________________.
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживающие фактически):
| Фамилия, имя,
отчество |
Год рождения |
Место работы,
должность или
место учебы |
Родственное
отношение |
С какого
времени
проживает
на данной
жилой площади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
(характер
___________________________________________________________________________
взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми,
___________________________________________________________________________
детей между собой, отношение родственников к временной передаче
___________________________________________________________________________
ребенка (детей) в семью и т.д.)
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской
Федерации _________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные
___________________________________________________________________________
с указанием конкретных обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
______________________________ ____________________ _______________________
Руководитель органа опеки (подпись) (Ф.И.О.)
и попечительства
М.П.