Приложение к Постановлению от 26.07.2012 г № 633
ЗАЯВКА
на получение муниципальной поддержки
инвестиционной деятельности на территории
Урюпинского муниципального района
В администрацию Урюпинского
муниципального района
Волгоградской области
1. Заявитель (инвестор) ______________________________________________.
2. Руководитель организации __________________________________________,
телефон, факс, e-mail ____________________________________________________.
3. Почтовый и юридический адрес ______________________________________.
4. Основной государственный регистрационный номер ____________________.
5. Идентификационный номер налогоплательщика _________________________.
6. Уставной капитал ______ тыс. рублей.
7. Годовой объем производства (работ, услуг и т.п.) ______ тыс. рублей.
8. Среднесписочная численность работников_______ человек.
9. Средняя заработная плата работников ______ рублей.
10. Задолженность (просроченная) по средствам, привлеченным на
возвратной основе, ______ тыс. рублей.
11. Наименование инвестиционного проекта _____________________________.
12. Уполномоченное лицо по ведению инвестиционного проекта
__________________________________________________________________________,
телефон, факс, e-mail ____________________________________________________.
13. Приоритетное направление инвестиционного развития Урюпинского
района, по которому осуществляется реализация инвестиционного проекта
__________________________________________________________________________.
14. Цель инвестиционного проекта _____________________________________.
15. Показатели, которые должны быть достигнуты в результате реализации
инвестиционного проекта __________________________________________________.
16. Срок окупаемости с начала финансирования инвестиционного проекта __
месяцев (с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.).
17. Цель обращения с указанием предполагаемой формы государственной
поддержки и период ее использования:
_____________ (с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.);
_____________ (с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.).
18. Адресные ориентиры земельного участка, на котором предполагается
реализация инвестиционного проекта _______________________________________.
19. Предполагаемый объем инвестиций по годам:
общий объем инвестиций ________ млн. рублей,
в том числе:
в ____ году ______________ млн. рублей;
в ____ году ______________ млн. рублей;
в ____ году ______________ млн. рублей.
20. Предполагаемые источники финансирования инвестиционного проекта:
всего _________ тыс. рублей,
в том числе:
20.1. Бюджетные средства (указать уровень бюджета) ________ тыс. рублей
(______ процентов).
20.2. Заемные средства:
всего ___________ тыс. рублей (_________ процентов),
в том числе:
кредитные ресурсы банков _________ тыс. рублей (______ процентов);
средства дольщиков ____________ тыс. рублей (______ процентов);
средства соинвесторов ____________ тыс. рублей (______ процентов);
иные (указать) ____________ тыс. рублей (______ процентов).
20.3. Собственные средства ____________ тыс. рублей (______ процентов).
21. Средняя заработная плата:
в период реализации инвестиционного проекта ___________ тыс. рублей;
по окончании реализации инвестиционного проекта __________ тыс. рублей.
22. Предполагаемая продолжительность строительства ____________ месяцев
(с "__" ____________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г.).
23. Эффективность проекта:
23.1. Социальная эффективность _______________________________________.
23.2. Бюджетный эффект:
| N
п/п |
Наименование платежа |
Поступления (тыс. рублей) |
|
|
Факт
____ год |
Оценка
____ год |
Прогноз
____ год |
Прогноз
____ год |
Прогноз
____ год |
| 1. |
Уплачено налогов
(тыс. рублей), в т.ч.: |
|
|
|
|
|
|
НДФЛ |
|
|
|
|
|
|
ЕНВД |
|
|
|
|
|
|
ЕСХН |
|
|
|
|
|
|
земельный налог |
|
|
|
|
|
|
другие |
|
|
|
|
|
24. Ожидаемая ежегодная прибыль по инвестиционному проекту (до
налогообложения) при выходе на запланированный объем производства
продукции, товаров, работ, услуг и т.п. _________ тыс. рублей.
25. Экологические аспекты проекта ____________________________________.
Руководитель (заявитель) ______________ ___________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
____________
(дата)